出血性疾病实验诊断临床意义第二节出血性疾病实验诊断临床意义Laboratory Diagnosis and ClinicalSignificance of the Haemorrhage Disease出血、血栓性疾病的检查Examination of Haemorrhage and Thrombosis Diseases一、血管壁检测毛细血管抵抗试验( CRT，90-100mmHg M<5 F<10)血管壁结构和/功能缺陷：遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性/单纯性/其它血管性紫癜血小板量和/质异常：原发性/继发性血小板减少症、血小板增多症、先天性/获得性血小板功能缺陷血管性血友病（v WD)vWF：Ag测定(94.1%±32.5%)减低：vWD增高：血栓性疾病心梗心绞痛脑血管病糖尿病妊高征肾小球病6-keto-PGF1a减低：同上肿瘤转移周围血管血栓形成 TTPThrombomoduline antigen TM:AgEndothelin-1, ET-1二、血小板数量和功能1、血小板计数（platelet count, PCT)2、血小板粘附功能（platelet adhesiveness test PAdT)3、血小板聚集功能（platelet aggregation test PAgT)4、血块退缩试验（clot retraction test,CRT)5、血小板相关免疫球蛋白测定6、血小板第三因子测定1.Platelet count参考值:100~300x10^9/L临床意义:减少< 100x10^9/L生成障碍:再障;巨幼细胞性贫血;AL;放射性损伤;骨髓纤维化破坏或消耗增多:原发性/新生儿/先天性血小板减少性紫癜 TTP SLE 恶性淋巴瘤风疹 DIC分布异常:脾肿大;血液稀释增多>400x10^9/L原发性:骨髓增生性疾病：CML 真性红细胞增多症原发性血小板增多症骨髓纤维化早期反应性增多:急性感染急性溶血某些癌症2. Platelet adhesion test PAdT (黏附率%)原理增高:血栓前状态/血栓性疾病：心梗心绞痛糖尿病脑血管病妊高征肾小球肾炎动脉粥样硬化肺栓塞深静脉血栓形成避孕药减低:vWD 巨大血小板综合征血小板无力症尿毒症 AL 肝硬化 MDS 低/无纤维蛋白血症异常蛋白血症3. Platelet Aggregation Test (PAgT)方法:利用切变力或诱导剂诱导血小板聚集，检测自发性血小板聚集和循环血小板聚集。
常用的血小板聚集诱导剂ADP:引起血小板外形改变，GPIIb/IIIa上纤维蛋白原受体暴露，结合纤维蛋白原聚集。
血小板表面有三种ADP受体。
Col:引起血小板活化、粘附、颗粒释放、聚集。
低剂量聚集由释放引起。
对ASA敏感。
受体有GPIa/IIa、GPVI。
胶原粘附需vWF和GPIb。
AA:激活血小板，促释放而聚集，通过环氧化酶形成TXA2，对ASA敏感。
Adr:通过TXA2形成而活化磷脂酶c,故可被ASA抑制。
不完全抑制GPIIb/IIIa活化和与纤维蛋白原结合。
其他诱导剂:凝血酶、TXA2类似物、 PAF、5-HT 以及A23187等。
另外:抗原抗体复合物、纤溶酶、蛋白溶酶、某些病毒、细菌及其产物、血管紧张素、某些肿瘤细胞和颗粒材料也可引起血小板聚集成为诱发血栓形成的病理机制。
诱导剂种类选择与血小板先天性/获得性缺陷遗传性或获得性缺陷ADP Adr Ris血小板无力症（GT）无反应无反应正常巨大血小板综合症(BSS) 正常正常无反应血管性血友病 (vWD) 正常正常无反应诱导剂种类和浓度选择与抗血小板药物监测抗血小板药物ASA——AA ↓、Col ↓、ADP↓抵克力得——ADP↓自发性血小板聚集（SPA）在急性心梗预后判断中的意义方法:全血或PRP在不加诱导剂条件下于370C1000rpm连续搅拌20min。
判断:重度 10min内聚集率 >20%轻度 20min内聚集率 >20%阴性 20min内聚集率< 20%临床意义:预后判断分组发病时检测数 5年内发生再梗死例数发病率(%)重度组 26 9/26 35.0轻度组 29 3/29 10.3阴性组 94 6/94 6.4每6个月测一次血小板检测在血栓性疾病中的用途（1）血栓前状态的预告因子（2）指导抗血小板药物治疗及疗效判断（3）血栓性疾病的鉴别诊断（4）预后判断作为血栓前状态检测，需要明确血小板是否处于“活化”状态。
指导治疗和抗血小板药物使用通常采用血小板聚集功能及以下一些检测：1.MPV、血小板数和P-选择素不稳定心绞痛和心梗鉴别；2.自发性血小板聚集试验急性心梗预后判断；3.Col诱导的血小板聚集、血小板数、MPV三项指标在预示先兆子癫的发病上有意义。
PAgT的临床意义增高:血栓前状态和血栓性疾病：心梗心绞痛糖尿病脑血管病高脂血症静脉血栓形成肺栓塞口服避孕药妊高征妊娠晚期抗原-抗体复合物反应人工心脏和瓣膜移植减低:血小板无力症贮存池病尿毒症肝硬化骨髓增生性疾病原发性血小板减少性紫癜AL 抗血小板药物低/无纤维蛋白血症4.血小板活化标志物及其检测方法活化标志物检测方法血小板聚集自发性聚集聚集仪诱导剂诱导聚集聚集仪（比浊法与电阻抗法）切变力诱导聚集改制的锥板粘度计循环血小板聚集体血小板比率血小板活化产物（在血浆中或在尿中）β-TG 酶标法或放免法11-去氢-TXB2 同上活化标志物检测方法活化状态的血小板活化的GPⅡb-Ⅲa 酶标法或流式细胞仪P-选择素同上血小板周转体积血小板分析仪寿命核素标记其他[ Ca2+] 荧光光度计 or FCM5.血小板膜糖蛋白检测及意义正常血小板:CD41 CD42 CD42b CD61>95% CD62P CD63<3%凝血酶活化血小板:糖尿病伴微血管病变、高血压病、冠心病、高脂血症、脑血栓形成短暂性脑缺血发作、脑动脉硬化 CD42a ↓↓ CD42b ↓↓ CD62p ↑↑ CD63 ↑↑血小板相关疾病巨血小板:综合征（BSS）血小板巨大 CD42a↓↓ CD42b↓↓ CD61↑↑血小板无力症:（GT）CD41↓↓ CD61↓↓CD42aCD42b ± / ↑血小板群异三、凝血系统检查1、凝血时间内源途径（cloting time,CT)2.部分凝血活酶时间内源途径（active partial thromboplastin,APTT)3.血浆凝血酶原时间测定外源途径（plasmaprothrombin time, PT)4、纤维蛋白原测定（fibrinogen test)5、凝血酶时间测定共同途径（thrombin time )6.复钙交叉试验(cross recalcification test, CRT )四. 抗凝血物质检测血浆抗凝血酶活性测定;血浆抗凝血酶抗原测定;血浆蛋白C测定;血浆蛋白S测定等五.纤溶活性与降解产物检测血浆组织型纤溶酶激活物测定;血浆纤溶酶原活性测定;血浆纤溶酶原活化抑制物测定;血浆纤溶酶－抗纤溶酶复合物测定;血浆D－二聚体检测;血浆纤维蛋白相关肽检测;第三节一级筛选试试验1、出血时间（bleeding time BT）测定。
原理：血流停止时间主要受血小板及毛细血管的影响。
方法：出血时间测定器法参考值：6.9 +/- 2.1min2、凝血时间（Coagulation time,CT）测定原理：血液接触带阴电荷表面（如玻璃、白陶土）激活XIIa，最后使fibrinogen转化为Fibrin.（检查内源性途径）。
方法：试管法，3只内径相同的小试管（内径8cm）抽血液入针筒时计时。
每管注入血液1ml,37℃水箱，4分钟后每30s观察一次，血液不动为止（－管），以二管凝血时间为准，第三管可做为血块收缩用。
参考值：4～12min3. 血小板计数4、血块凝缩试验（CRT）原理:血液凝固血小板收缩酶血块收缩、血清析出血块凝缩影响因素:１) 血小板量和质２) FI 浓度3）FXIII的水平4）红血球的比积方法：静脉采用1ml，置于内径8mm，干试管内，加塞静止37℃水浴箱中, 于1/2h、1h及24h分别观察血块凝缩情况正常于1/2～1h开始，24h凝缩完全。
结果判断（1）完全凝缩:血块与管壁分离，血清析出1/2～1/3（2）部分凝缩:血块大部分凝缩，血清析出<1/3（3）凝缩不良:血块略有凝缩，少量血清析出（4）不凝缩:血块维持原样，无血清析出5．毛细血管脆性试验（Capillary resistance test）一级筛选试验临床意义及应用参考范围实验名称可能原因1．出血器法4.8-9 BT 血管2．试管法4～12min CT 凝血因子3．100～300×109/L PC 血小板4．完全收缩/24h CRT 抗凝物质5．10个出血点以内 Capillary Resist Test6．比服药前延长2’以内 Aspirin耐量必要时测血小板粘附试验或聚集试验第四节二级筛选试试验1、凝血酶原时间测定（Prothrombin time, PT）原理：血浆＋组织凝血活酶（III）+ 钙→凝血时间外源途径方法：Quik氏法（现已用仪器取代）。
每次做正常对照。
参考值：12～14s或大于正常对照3s以上为异常;PTR 1.0+/- 0.5;INRISI 1.0+/- 0.12、部分凝血活酶时间（Active partial thromboplastin time, APTT)。
原理：血浆＋脑磷脂＋白陶土激活XII→XIIa此试验主要测定内源系统第一阶段有无凝血障碍。
参考值：35s～45s，患者结果较正常对照延长10s有意义3、凝血酶时间共同途径（thrombin time, TT）原理：受检血浆＋标准凝血酶血浆凝固方法：患者血浆正常血浆凝血酶试剂0.1ml 0.1ml 0.1ml37℃水箱观察凝固时间参考值：与正常对照相差3s以内为正常，若超过正常对照3s以上为延长。
4、血浆纤维蛋白原测定原理：血浆纤维蛋白原与氯化钙作用生成纤维蛋白。
方法：仪器法 (定氮法)参考值：2- 4g/L5、复钙交叉试验 (已有凝血障碍)凝血因子缺失 vs抗凝物质存在;待测血浆加正常血浆(1/5—1/10);纠正结果第五节纤溶活性检查试验1.3P试验(plasma protamine paracoagulation test)2.优球蛋白溶解试验(euglobulin lysis time, ELT )3.血浆纤维蛋白降解产物测定(fibrin degradation products, FDP)4.D-二聚体测定 (D-dimer, DD)1.血浆鱼精蛋白副凝试验（Plasma protamine paracoagulation Test, 3P)原理：纤维蛋白单体和纤维蛋白的降解产物（FDP）结合成的可溶性复合物，在鱼精蛋白的作用下解离，使纤维蛋白单体聚合沉淀呈现可见的颗粒、纤维蛋白丝或胶冻胶冻胶冻状。