二、临床实践指南沿革

临床指南作为临床实践的一部分，近20余年发展特别迅速， 已成为各临床专业的热点。 方案(protocol) 实践政策(practice policy) 临床政策(clinical policy) 实践参数(practice parameter)

规则标准(algorithm standard)
2）各国政府和医疗保险机构面对种类繁多的检查
手段和治疗措施，特别是一些昂贵诊疗方法，急
需确定哪些合理费用项目应纳入报销范畴。
【出路】

1）应更明智而非盲目地使用有限卫生资源已成为 共识。

2）对一组类似患者，根据已有科学证据制订一套 规范化治疗方案，对制定医疗费用补偿政策、合 理及高效使用有限卫生资源具有重要意义。
【临床实践指南(CPGs)的制定与应用实效】

临床实践指南(CPGs)的制定与应用被提上日程，并在许 多国家得到迅速发展。

以“实践指南(practice guideline)”检索MEDLINE， 1990年底仅200余篇，到2000年达5000余篇，到2008年 底超过12000篇。近5年以每年平均1000篇的速度递增。
2）人口老龄化，疾病谱和生物医学模式改变，医 疗服务手段日益多样化、复杂化，新技术、新设 备和新材料广泛使用及某些医务人员医疗行为不 规范等，使药费和检查费用占医疗费用比重过高， 造成医疗费用不合理地过度增长。
【形势严峻】
1）医疗费用过快增长，有限卫生资源难以满足医
疗保健无限增长的巨大需求已成为全球性难题。
【制定和使用临床指南对医疗实践具有重要意义】
(一)患者角度
1）能推动真实有效治疗措施用于患者，阻止无效 措施的应用，减少发病率和病死率，改善患者疾 病预后和提高患者生存质量。 2）临床指南合理应用使患者不管在何种医疗环境 或由哪个医生进行诊治，都能得到当前最佳诊断 和治疗措施。
3）患者通过路径(clinical pathway) 共识性声明(consensus statement)等。
【指南形成背景】 影响临床实践指南形成和发展主要因素
(一)临床实践差异（如何缩减？）

不同国家或同一国家不同地区，甚至同一个地区不同医院， 对同一种疾病诊断和治疗都可能存在差异。 疾病个体差异，部分可用疾病的个性及种族、地域、文化 背景、信仰等原因解释；很多差异很大，难以用临床差异、 人口学特点、地域差异解释，使人们对使用相关诊治措施 的科学性及合理性产生怀疑。


基于研究证据的临床实践指南则可缩小差异，从而规范医 疗行为，使患者得到合理医疗服务。
(二)医疗措施使用不当（如何消除？）
1）20世纪80年代以来研究表明在所有医疗保健行为中，约 1/4～1/3医疗措施没必要使用，并存误用、滥用、使用过 度或使用不足等问题。 2）随着现代医学发展，对疾病诊断和治疗不仅由临床医师 个人经验决定，且需要有经过正确评价的科学证据支持。

制定高质量临床实践指南，帮助各级医生 从事预防、诊断、治疗、保健工作是国际 上近年规范医疗服务、加强医疗服务质量 管理、控制医疗费用行之有效的做法，已 逐渐成为一些国家日常临床质量管理工作 的重要组成部分。
三、临床指南范围和作用
【临床指南涉及所有临床决策】 1）疾病诊断或筛查试验(如梅毒感染筛查指南) 2）一、二级医院提供某种疾病需要转诊的情况说明 (如一级医院糖尿病转诊指南) 3）新技术操作规范或方案的介绍(如剖宫术指南) 4）某种成本——效益高的干预措施介绍(如哮喘预防 和管理策略) 5）临床检测标准 (如多导睡眠监测指标参数指南)等。
【注意事项】
1）临床实践指南是弥合最新研究证据和临床实践 之间差距的桥梁。
2）并非所有临床问题都有相应高质量临床研究证 据，有的临床问题目前甚至尚无研究，但又必须 对患者做出决定，指南也必须对这种情况提出指 导意见，供临床医生参考。
【指南作用】临床实践中借助指南作出诊疗决策， 有助于提高医疗服务质量，规范临床医生医疗行 为，降低不必要医疗花费，减少无益甚至有害医 疗行为。
(四)政府和医疗机构角度

第二节 提出需要解决的临床问题
临床指南的循证实践
讲座提纲
第一节临床指南概述
第二节提出需要解决的临床问题
第三节检索相关研究证据
第四节临床实践指南的评价和应用 第五节 临床决策
学习目的
1．掌握临床指南的评价和使用原则； 2．熟悉临床指南的制订方法；
3．了解临床指南的作用。
第一节 临床指南概述
一、概念



临床实践指南(clinical practice guidelines， CPGs)是针对特定临床问题，经系统研究后制定发布， 用于帮助临床医生和患者做出恰当决策的指导性文 件。 原始研究证据、系统评价或Meta分析是客观地展示 临床研究结果，并对研究结果进行分析解释，为临 床决策提供参考依据。 临床实践指南则是针对具体临床问题，分析评价最 新研究证据后提出的具体的推荐意见，以指导临床 医生的医疗行为。
(二)临床医生角度
1）可规范临床医师医疗行为，有助于提高医疗质量； 2）帮助临床医生进行循证临床决策并提高决策质量； 3）定期更新临床指南有助于临床医生及时了解新研 究成果并用于临床实践。
(三)研究者角度

通过制定和应用指南，有助于发现临床研究问题， 为新临床研究提供研究方向和更完善方法学指导。 优化疾病诊治流程、了解合理住院时间、规范药 物使用等，有助于卫生医疗资源合理分配和高效 利用，为政府卫生政策制定，医疗机构评估医疗 质量，医疗保险机构制定医疗保险政策提供参考 依据。

如抗生素滥用是全球性问题，给患者增加发生不良反应及 病原耐药机会，而且加重患者经济负担，浪费有限医疗资 源。
3）医疗措施不当使用，使卫生服务提供者医疗行为及其临 床结果越来越受到挑战和质疑，

等等….促使医务人员更希望其工作对患者安全、有效且 价有所值。
(三)医疗费用持续增长（如何控制费用？）
1）经济发展，收入增加，医疗消费需求增长，健 康需求层次提高，促进医疗费用增长。