结直肠癌
贾后军 重庆医科大学附属第一医院胃肠外科
（三）我国直肠癌发病的特点
直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1 低位化－腹膜返折以下占60％ 年轻化－30岁以下占10~15%
二、病因
大肠癌的癌前病变：半数以上来自腺瘤癌变
结直肠癌是一个多步骤、多阶段及多基因参与的 细胞遗传性疾病！
结直肠腺瘤
5. 全身症状： 因慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等致 病人可出现贫血、消瘦、乏力、低热等
（二）不同部位结肠癌的临床表现
右半结肠癌 ➢腹部隐痛 ➢贫血 ➢腹部肿块
左半结肠癌 ➢便血或粘液血便 ➢腹部隐痛或绞痛 ➢腹部肿块
（三）左、右半结肠癌的比较
血液供应 肠道内容物 病理类型 生长速度 好发部位 临床表现 急诊手术方式
肺、骨、脑转移大多继发于肝转移
肿瘤可直接侵入骶前静脉，继而通过椎旁静脉系统直接转移 至肺或脑
大肠癌致肠梗阻和手术时挤压，易造成血行转移
4. 种植转移
大肠癌浸出肠壁外后可发生癌细胞脱落，引起盆腔或 远处腹膜的种植转移
女性病人发生的卵巢转移可能是癌细胞种植的结果, Krukenberg 肿瘤
右半结肠癌 肠系膜上动脉 液体，细菌少 肿块型 慢 盲肠 中毒症状 一期手术
左半结肠癌 肠系膜下动脉 固体，细菌多 浸润型 快 乙状结肠 梗阻症状 可能二期手术
（四）直肠癌的临床特点
1.直肠刺激症状：便意频、排便习惯改变， 便前有坠胀感、伴里急后重、排便不尽意
2.肠腔狭窄症状：大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现 3.肿瘤破溃感染症状：大便表面带血 、粘液血便或脓血便。 4.邻近脏器受侵症状：
结直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组 织学类型，且分化程度并非完全一致，这是结直肠癌 的组织学特征。
（三）扩散与转移途径
1. 直接浸润：最基本途径 后穿透肠壁侵入邻近器官 沿肠壁周径水平方向环行浸润：
一般直肠1/4周需6个月 浸润一圈历时2年 沿肠壁上下纵形浸润： 发生较晚，一般限在5~8cm
癌前病变
溃疡性结肠炎
Crohn 病
血吸虫结肠炎
低纤维素
饮食习惯
高热卡
高动物脂肪
酗酒
高蛋白
遗传因素
一级亲属有结直肠癌 家属遗传性腺瘤病（FAP） Gardner 综合征 Peutz-Jeghers 综合征 青少年多发性腺瘤病
吸烟
肥胖
其他因素 年龄>50Y
缺乏运动
三、病理
（一）大体分型
1. 肿块型：肿瘤向肠腔内生长， 好发于右侧结肠，特别是盲 肠。预后好。
两旁
直肠下动脉
髂内淋巴结
向下：穿过肛提肌 肛管动脉
髂内淋巴结
肛提肌以下 坐骨直肠窝脂肪组织
两侧腹股沟淋巴结 髂外淋巴结
➢上段直肠癌主要向上转移 ➢中下段直肠癌以向上方和侧方转移为主； ➢肛管附近的肿瘤才出现三个方向转移；
3. 血运转移 大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉
血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约 1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移
M: M0无远处转移 M1有远处转移
四、临床表现
早期常无特殊症状 大肠癌的症状常由肿瘤继发病变引起，如肿瘤继发出血
时可出现便血，贫血 肿瘤引起肠道阻塞时可引起腹痛，肠梗阻症状 肿瘤继发炎症后可出现腹泻，粘液便等 其他常见症状尚有腹部肿块，腹膜炎症状及肿瘤浸润转
移至其它脏器后引起的症状
（一）结肠癌主要临床表现
侵犯后尿道、前列腺、膀胱可有膀胱刺激症状； 侵犯阴道壁，阴道流血； 侵犯骶前神经，骶尾部剧烈持续疼痛
五、诊断
（一）早期无症状大肠癌诊断
1. 初筛（高危人群）: ≥40岁，符合下列4项中的1项或以上： (1)一级亲属结直肠癌史 (2)本人有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 (3)大便隐血试验阳性者 (4) 有以下5项中2项或以上： 粘液血便; 慢性腹泻; 慢性便秘; 慢性阑尾炎史; 精神创伤史
2. 淋巴转移：为主要的转移途径
当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性
结肠癌淋巴转移： 分为结肠上，结肠旁，中间组，中央淋巴结四组 大多情况下淋巴结转移按顺序发生 有时也有跳跃性转移
直肠癌淋巴转移：3个方向
向上： 直肠旁 直肠上动脉
肠系膜下淋巴结
侧方： 前面
直肠阴道隔或前列腺
后面
直肠后骶前淋巴结
医源性种植：手术区和切口的转移
（四）临床病理分期
Dukes分期： Dukes A、B、C（C1、C2）、D
TNM分期 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ
1. Dukes分期 A期：癌仅限于肠壁内，又分为三个亚期
A1期：癌局限于粘膜和粘膜下层 A2期：累及肠壁浅肌层 A3期：累及肠壁深肌层
B期：穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者 C期：有淋巴结转移者但尚可根治性切除
C1期：仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者 C2期：淋巴结转移至系膜和系膜根部淋巴结者
D期：已有远处转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者
2. TNM分期
T： Tis原位癌 T1粘膜下层 T2固有肌层 T3浆膜下 T4 穿透浆膜或周围组织
N：N0 无淋巴结转移 N11~3个淋巴结 N2 >=4个
1. 排便习惯与粪便性状的改变： 常为最早出现的症状 排便次数增加、腹泻、便秘交替 便意频繁、里急后重、排便不尽等直肠刺激症状 粪便变形、变细 粪便中带血、脓或粘液，粘液血便、甚至脓血便
2. 腹痛： 是早期症状之一 常定位不确切的持续性隐痛 或仅为腹部不适或腹胀感 出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛
3. 腹部肿块： 多为瘤体本身，有时为梗阻近侧肠腔内的积粪 肿块大多坚硬呈结节状 横结肠和乙状结肠癌可有一定活动度 癌肿穿透并发感染时，肿块固定，且有明显压痛
4. 肠梗阻症状： 结肠癌的中晚期症状 多表现为慢性低位不完全肠梗阻 完全梗阻时，症状加剧 左侧结肠癌有时以急性完全性结肠梗阻为首发症状
2. 浸润型：沿肠壁浸润，容易引 起肠腔狭窄和肠梗阻，多发生 于左侧结肠。恶性度高、预后 差。
3. 溃疡型：向肠壁深层生长并向 周围浸润，直肠多见。占直 肠癌50%以上。恶性度较高。
（二）组织学分类
腺癌：占结肠癌的大多数 粘液癌：预后较腺癌差 未分化癌：易侵入小血管和淋巴管，预后最差 鳞癌：罕见 类癌：低度恶性