病史
1、年龄与性别 2、疼痛的部位 3、疼痛的性质 4、疼痛的时间及影响因素、缓解因素 5、疼痛的伴随症状 6、既往史
体征
1、生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率 2、皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿 3、颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置 4、胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛 5、肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音 6、心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音 7、腹部：压痛(剑突下 胆囊区) 8、下肢：单侧肿胀
可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克） 是否具备立即进行肺动脉增强CT检查 否 是 超声心动图 右心负荷 增强CT检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备增强CT检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除
自发性食道破裂


急诊胸痛处理流程图
胸痛
病史、体征、ECG
生命体征不稳定 生命体征稳定
病因分析
迅速进入相应 的急救程序 病史、体征、 辅助检查
心源性胸痛
非心源性胸痛
针对病因的处理
case
患者男性，56岁，因“突发胸闷痛伴冷汗2小时”由 120急救送入抢救室。既有高脉无怒张，胸廓 对称，双肺呼吸音清，未闻及罗音。HR105次/分，齐，未 闻及心脏杂音。双下肢对称，无浮肿。
可疑非高危急性肺栓塞诊断流程
可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）
评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）
低度或中度可能 D-Dimer 阴性 阳性 不治疗 增强CT 无肺栓塞 不治疗 有肺栓塞 治疗 无肺栓塞 高度可能 增强CT 有肺栓塞 治疗
进一步寻找其他原因
可疑高危急性肺栓塞诊断流程
多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽 或呼吸时疼痛加重。 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸， 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS。 X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液。 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术。
张力性气胸




常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂， 其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 急救处理： 是立即排气，降低胸腔内压力。
主动脉夹层急诊处理
第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）
抑制心肌收缩（β受体阻滞剂）
进一步处理 介入(支架)、外科手术
肺栓塞的诊断
Wells评分表
变量
易患因素 既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史 近期手术或制动 ＋1.5 ＋1.5
分数
癌症
症状 咯血 临床体征 心率>100次/分 深静脉血栓临床体征 临床判断 PE外的其他诊断选择 临床概率（3级） 低 中 高
经上述检查，仍未发现明确病因、 症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。



对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者， 须重复6h后心电 图或肌钙蛋白变化。 如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危， 建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。 如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血 流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。
急性胸痛的诊断和处理流程
高危心源性胸痛：急性冠脉综合征
cardiogenic pain:
（UAP、AMI)
急诊常见的高危胸痛
高危非心源性胸痛：主动脉夹层
Non cardiogenic pain:
肺栓塞 张力性气胸 心脏压塞 食道破裂
急性胸痛处理原则
1 2 3
首先快速排除最危险、最紧急的疾病 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用
如果患者就诊后间隔6h或胸痛后6-12h心电图无 ST-T 动态改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生心肌梗 死或死亡风险为低危或中危，建议患者心脏负荷试验or冠 脉CT，后两者阴性，可予出院，社区医生随访30天。胸痛 复发重新评估。
同济大学附属同济医院
TONGJI HOSPITAL TONGJI UNIVERSITY
＋1
＋1
＋1.5 ＋3
＋3
0-1 2-6 ≥7
2008ESC肺栓塞危险分层
肺栓塞相关早期死亡 风险 休克或低血压 高危 >15% 右心室功能不全 （ +） a 心肌损伤 （ +） a 危险分层指标
+
+ 中危 3-15% + 低危 <1% -
+ + -
注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。
尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后
NSTE-ACS急诊处理
门诊确诊为急性心梗
抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院
常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危 低危
早期无创负荷试验 行早期PCI
结论：肝癌破裂
胸痛，还需警惕临近腹腔脏器疾病！
千里之行，始于足下
谢谢！
诊断是否明确？
经上述检查， 明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊 处理流程”，并通过医联体转诊至“苏州市中西医 结合医院”进一步治疗，不能明确诊断者需进一步 排除其他可能的高危胸痛。
ACS的急诊处理流程
STEMI的急诊处理

吸氧（SaO2<94%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外Bp<90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至苏州市中西医结合医院：90分钟内
4
急性胸痛的诊断与处理流程
首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病

突发晕厥或呼吸困难 血压＜90/60 mmHg 心率＞100次/min or ＜60次/min 双肺啰音
立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧， 稳定生命体征.
评估
胸痛评估 病史 体征 10分钟内完成EKG检查（识别STEMI） 心肌损伤标志物（识别ACS）
早期诊断，准确危险分层， 早期识别高危患者， 根据不同危险分层 给予不同的治疗方案
（+） PCI
（-） 药物治疗
不能明确诊断ACS的患者 需进一步除外其他高危胸痛
主动脉夹层


高血压病史 突发胸背及上腹部撕裂样疼痛 疼痛伴休克样症状，血压反而升高或正常或稍低 短期内出现主动脉瓣关闭不全或（和）二尖瓣关闭不全的体征 ，可伴有心衰 突发胸痛伴神经系统障碍、急性肾衰或急性心包填塞等 双侧血压不对称 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 D-Dimer升高 确诊有赖于主动脉CTA、MRI或造影检查
EKG：窦性心动过速105次/分，ST-T改变。 心肌酶谱：未见异常
急诊思维
患者，56岁男性，胸痛2h伴冷汗、高血压，目前急 性心梗诊断依据不足，需动态监测EKG、心肌酶，同时 需除外其他可能的高危胸痛如主动脉夹层。 予静滴硝酸甘油10mg，同时联系胸部增强CT检查。 10分钟后，再次查看病人BP90/50mmHg，HR110 次/分，全身冷汗，面色苍白。立即停硝酸甘油，再次查 体发现患者腹部压痛，腹肌稍紧张，予床边B超检查。