药时间最好 不宜超过 １５ ； 资高的， ．ｈ年 应戴 眼镜 或 换科 室 ， 免 因疲 劳 、 力 、 力 不 支 而诱 发 差 避 精 体 错 事故 的发 生 。
加 强药 品管 理 ， 有效 减 少差错 的发生 ， 袋 能 软 溶 液运 输 中堆 码 极 限 １ ０层 ， 避免 挤 压 ； 体 架 也 液 不 要放 太 多 ， 时 添 加 ， 有 效期 先 后 摆放 ； 及 按 软袋 溶 液拆外 包 装 时 ， 轻拿 轻 放 于液体 架上 ， 品的摆 药 放做 到 布 局 合 理 ， 识 清 晰 ， 标 摆放 按 坐标 定 位 ； 容
大 声 喧哗 、 闹 格 执 行 查 对 制度 ， 真核 对 药 吵 ， 严 认
淆药品规格 、 混淆不同厂家的药品、 混淆外观相似
的药 品 。如 复方 氨 基 酸 注射 液 （ ８ Ａ Ⅱ） 成 复 １Ａ 一 摆 方 氨基 酸 注射 液 （ Ａ 。 ３ Ａ）
物 的标 签与 溶 液是 否 相符 ， 查对 药 品有效 期 、 并 批 号及 药 品质 量 再 配 置 ， 置过 程 要 始 终 严 格 执 行 配
查 ： ８５ Ｐ１ 次 ， 次 ， Ｔ３ ．℃， ０ Ｒ２ ２ ７ 神志清楚， 呼吸平 ， 左侧 颈部淋 巴结 可触 及肿 大 ， 结膜 无 充血 ， 充 双 咽 血， 双侧扁桃体不肿大， 口腔黏膜光滑， 双肺呼吸音
粗糙 ， 可闻及少许痰鸣音。心音有力， 腹软 ， 肝脾肋 下未及 ， 全身无皮疹及 出血点 ， 肛周无脱屑。人院
患儿持续高热不退转 同济医院 ， 经心脏 彩超检查 提示 ： 冠状动脉扩张 ， 确诊为川崎病。 例 ２男 ， 月 ， ， ８个 因发 热 咳嗽 ５ ｄ人 院。体 格检
下未及 ， 全身无皮疹及出血 点， （ ） 指 趾 端无肿胀 ， 肛 周无 脱 屑 ， 高热 时双结 膜 充 血 ， 分 泌 物 。 门诊 无 查血 常规 ： Ｃ １ ． Ｎ ６ ． ％ ， ２ ５ ， ＷＢ ０ ５Ｘ１ ， ７ ８ Ｌ ２ ． ％ ０
何春 兰
（ 宁市 中心 医院 配置 中心 ， 成 湖北 咸 宁 ４７０ ） ３ １０
中图分类号 ： ４ Ｒ７ 文献标识码 ： Ｂ 文章编号 ：０ ８０ ３ （０ ２ ０ －０ ６ １０ － ５ ２ １ ） １ ８ ￣２ ６ ０
分 析 我 院 ２ １ 静 脉 药 物 配 置 中 心 差 错 原 ０ １年 因 ， 出防范措施 ， 提 以减 少 静 脉 药 物 差 错 的 发 生 率 ， 少 药 品 资 源 人 为 的浪 费 ， 为 临床 提 供 高 减 并 质 、 全 、 心 的输 液 。 安 放 １ 差 错 发生 情况
川 崎病 ２例 临床 误诊 分 析
曹 宝芳 （ 山县 人 民 医院儿科 ， 通 湖北 通 山 ４ ７ ０ ） ３６０
中 图分 类 号 ： ５３ Ｒ ４
文献标识码 ： Ｂ
文章编号 ：０ ８ ）３ （０ ２ ０ － ８ －２ １０ ４６ ５ ２ １ ）１０ ７０ ０
１ 病 例 介绍
续 高热 不退 ，ｄ后 复查 血 常规 ， Ｃ１． ３ ＷＢ ６ １×１ Ｎ ０， ６ ％ ， ５ 。胸 片 未见 异 常 ， 做 超 声 心 动 图 及 心 电 图等 检 查 。 因 未
Ｉ 收稿 日期 ： １￣１ ６ ２ ２ － ） ０ ２
执行审方 、 贴签、 摆药 、 配药、 成品核对制度。年资 低 的护 士 ， 一对 一 的带 教 ， 快 熟悉 并 掌 握 药物 剂 尽 量 、 法、 用 药理 作 用 、 物与 药物 、 药 药物 与 溶液 之 间 的配伍禁忌 ； 加强无菌观念及无菌操作 ， 每月年资 高 的 轮 流 讲 课 ， 医 务 人 员 接 受 培 训 教 育 达 使
作重 复 、 碎 、 忙 ， 琐 繁 同时 伴 有 风机 声 、 调 声 、 空 振 荡器 声 、 电话 声 等 ， 扰 大 ， 使 护 士配 药 时 精 力 干 致 不集 中 ， 易 出现 差 错 。 如 复方 甘 草 酸 苷 注 射 液 极 ８ｍ 配 成注射 用 复方甘 草 酸苷 ８ｒｇ ０ｌ ０ 。 ａ 操作 中未 严格 按 照 操 作 规 程操 作 ， 按 处 方 未
摆错、 多摆 、 少摆 或漏 摆药 品。如 注射 用 血塞 通摆 成注射 用血 栓通 。
配 置 间早上 １ ２ — ｈ内工 作量 大 ， 配药 １５ ．ｈ后
护士 大脑过 度疲 乏 ， 于超 负 荷状 态 ， 处 加之 配置 工
岁 ， 均 ３ ．５岁 ； 师 ８名 ， 龄 ２ 平 ９８ 药 年 ５—５ ３岁 ， 平
易混淆 的药物 ， 或化疗 药物 ， 要有醒 目 标识 ， 位置 固定 。药 师 对 半 量 、 完 整 剂 量 溶 液 ， 字 体 加 不 将
粗 ， 加 下划 线 ； 算机 、 印机每天 专人检 查 、 或 计 打 保 养 、 记 ， 现 问 题 及 时 维 修 。建 立 差错 登 记 本 ， 登 发 每 天详 细记 录差 错 内容及 发 生 的原 因 ， 诉 当事 告 人 ， 予 以改正 。 并
年资高的护士 ， 下午贴签、 摆药 劳动强度大 ，
重复、 单调 操 作 ， 体力 不支 ， 易贴 错 标 签。如 容
中西药合用。如 ０ ９ ． ％氯化钠注射液 ２０ ｌ ５ ｍ ＋多 烯磷脂酰胆碱 注射 液 ４５ ｇ 但多烯磷脂 酰胆碱 ６ｍ ，
咸宁学 院学报 （ 医学版 ）０２年第 ２ ２１ ６卷第 １ ［ ｕ ￣０￣ａ ｉ ｎ ｅ （ ｅｉ ｃｎｅ ］ 期 Ｊ ｍ ｆ ｎ ｎ ｕ ｉｒ Ｍｄ ￣Ｓｅｃ ） ｏ ｎｇ ｖｓ ｃ ｉ ｓ
注射 液严 禁 用 电解 质 溶 液稀 释 ， 能 用 不 含 电解 只 质 的葡萄 糖 溶液 稀 释 。
年资 高 的药 师 摆 药 及 单 瓶 打 包 时 不 仔 细 ， 混
８ ７
１０ ， 建 立培 训及 考核 档 案 。 ０％ 并 加 强责 任 心 ， 配置药 液 时要 注 意力 集 中 ， 要 不
２ 差错 原 因分 析
２ １ 护士 原 因 ．
视觉疲劳， 又由于经常停药、 改药 ， 未严格按药物 相互作用、 配伍禁 忌、 相容性、 稳定性 、 用法 用量 ， 致使 审 方 错误 ， 要 是 溶媒 不 当 、 度 不 当、 隔 主 浓 间
不当、 联合 用 药 、 量 用 药 、 药 配 伍 、 伍 禁 忌 、 超 多 配
我 院配 置 中 心共 有 护 士 １ ４名 ， 龄 ２ 年 Ｏ～５ １
５ ％葡萄糖 氯化 钠 注射 液 ２０ ｌ 成 ５ ５ｍ 贴 ％葡 萄糖 注 射 液 ２０ ｌ ５ ｍ 。年 资高 的护 士 ， 由于 眼睛 老 花 ， 视安 瓿 不清 ， 只凭 经验 ， 印象 ， 严格 执行 三 查七 对 ， 凭 未
要 求和药 物剂 量 进行 配 置 ， 菌 观念 不强 ， 无 简化 程
均 ３． ３ ５岁。根据药 物配伍 禁 忌、 中 国药典 》 《 、 《 注射用药物手册》 中之标准 ，０ １ １～ ２１ 年 ６月发 生的内差错 （ 护士摆药、 配药时或药师核对发现的 未 出科 室 的 ， 自行 纠 正未造 成药 品浪 费 的差 错 ） ６ ８ 次 ， 差错 （ 外 临床 护 士发 现 ） ８次 。２ １ ２ ０ １年 ７—１ ２
药师审方时对半 量、 不完整剂量及 胰 岛素等 特 殊 用 药 未 做 醒 目标 记 。如 １％ 葡 萄 糖 注 射 液 ０
２０ ， 士操 作 时 将 １％ 葡 萄 糖 ２ ０ ｌ未 抽 掉 ０ ｍｌ护 ０ ５ｍ ，
５ ０ｍｌ 。
．
无菌技术原则 ， 配完 的药液袋 与空安瓿一起 放人 药篮 内 ， 药师 核对 空 安瓿 后 丢弃 ， 次核对 药 液 交 再
０． ４ｍｌ 。
配 药时 盲 目追 求 速 度 ， 多袋 液 体 同 时摆 放 一 起， 导致 相混 淆 的 药 物 配错 。如 注 射 用 头孢 哌酮 钠 他 唑 巴坦 钠 ４ ５ ． ｇ配 成 头 孢 哌 酮 钠 舒 巴 坦 钠 ４ ５ 或交叉 配置 错误 。 ．ｇ ２２ 药 师原 因 ． 药 师 审方 时 ， 作 量 大 ， 时 间 盯着 计 算 机 ， 工 长
Ｈ １ｇ ，Ｌ ５Ｘ１’ ｂ１２／Ｌ Ｐ Ｔ３ 。人院诊断 ： 咽结膜 ２ ０ ① 热 ； 败 血 症？入 院 给予抗 感 染 （ ② 头孢 呋辛 ＋
Ｐ ２ ， 病 毒 （ 毒 唑 ） 支 持 对 症 治 疗 。患 儿 持 １）抗 病 ，
助 患者合 理饮 食 ， 分 摄 入 蛋 白质 成份 较 高 的物 充
时间 、 任 人 标 识 清 晰 可 辨 ； 续 ２ ｈ以 上 输 液 责 连 ４ 者 ， 每 天更 换输 液 器 １次 ； 应 肝素 帽 至少 每周 更换
１ ； 次 注意 留置针的通畅情况。
２ ４ 健康 知 识宣 教 ．
成年累月使用 ， 导致计算机、 打印机损坏或标签不 清 晰而诱 发 差错 的发生 。药 品名 称 、 格 、 量 太 规 剂 长， 以致 剂 量错 位 ； 有 些标 签 一 组 中加 ６～７种 或 药物 ， 以致标 签错 位 。
３ 防范 措施
严 格 遵 守静 脉 药 物 配 置 中 心 操 作 规 程 ， 格 严
质量 。
护士 长及 药 剂组 长应 以人为 本 ， 合理 排班 ， 按 照年龄 、 力 、 力 的 区别 ， 精 体 合理 安排 班次 ， 连续 配
２ ３ 其 它 原 因 ． 软 袋溶 液运 输 时堆 太 高 ， 品液 体 架 堆 太 多 ， 药 拆外包装时 ， 用力 过大。计算机 、 打印机负荷 大 ，
月发 生 的 内差 错 ４ ３次 ， 差错 ｌ 。见表 １ 外 ０次 。
序， 消毒 工作 不 到位 等都 可 以导 致 差 错 发 生 。年
资低 的护 士 因儿 科 药 物 剂 量 小 ， 配置 不 精 确 。如
表 １ ２ １ 静脉 药物配 置 中心 差错 详情 （ ） ０ １年 次