给药错误案例分析及预防
• 在实习或以前的工作过程中您是否经 历过给药错误？ • 事情是怎样发生的？ • 您的感受如何？ • 您觉得应如何避免发生这样的错误？
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡
错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎
将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿 因用药过量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉输液，致患者出现高 血压危象
现液体输注速度有误，随即通知主管医生及护士长。
预防措施
1、严格落实输液泵双人查对制度，凡需输液泵输注的药物 经双人核对后于执行单上双人签字
2、高浓度钾输注时：设置统一警示标识，并标于醒目位置
3、规范床旁交接班内容：病情交接、管路的查看、仪器设备 的检查等
2.6 给药途径错误
案例11 患者腹腔灌注奈达铂，灌注完毕后责任护士误将静脉输注的依托泊苷连 接至腹腔灌注导管，大概输入20ml后被另一护士及时发现，立即停止输入。与主 管医生沟通后更换生理盐水冲管，未行其他特殊处理，向家属做好相关解释。
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【1】黄燕等.运用质量管理工具分析护理不良事件 降低护士用药错误发生率【J】.护理研究.2014,11(28):3918-3920. 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管理论坛.2010,1 1(27):25-27
医院现状
上报的给药不良事件
未发现/上报的隐患和错误！！
2、严格执行三查八对，夜班护士在摆液时，总务护士在摆药时， 主班护士晨核对时，责任护士分组核对时均应有效进行核查 3、对有疑问的医嘱或病人提出的任何质疑，均应与主管医生进行 核实后，方可执行。
2.3 药液配置错误
案例5 患者应用西咪替丁和胞磷胆碱两种药物，由于两种药物外包装极为相似，护士配液时误将 胞磷胆碱当做西咪替丁加入液体中，中班护士核对液体时发现剩余一支西咪替丁和胞磷胆碱组液 体，经询问配液护士，得知其将两种药物弄混后配置，与主管医生沟通后，嘱对病人进行观察， 未行特殊处理。
核实，夜班护士核对医嘱时也未发现，最终导致此条医嘱晨起护士长查房时发现提出疑问。
案例8 病人原定08：00的正台手术，交接班后，由于医生的原因将其调至第二台，责任护士未给 病人进行术前抗生素输入，责任护士不知道主管医生调整了手术顺序，且在发现手术三方核查单
中术前抗炎药物处未签名时，还以为是夜班护士忘记签名，未进行进一步核实。病人被麻醉师接
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防用药错误》报告， 在美国，每年受到用药错误危害的人数达到了150万人，造成 的额外医药费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20亿英镑/年， NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿/年的拨款用于处理医疗纠 对于基本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的！
3、药名、规格、包装等相似的药物有专用标识，分 开放置，摆药时保留药品的外包装，做到分组摆药
2.4 给药时间错误
案例7 患者xx因双下肢血栓，医生开具临时医嘱低分子肝素钙0.4ml IH 。主班护士于16点00分 36秒核对医嘱，药房于16:00最后一次临时统药，主班护士认为此药在最后一次统药时间内，也 未进行进一步确认，将注射执行单打印后进行常规装订，未告知中班护士，中班护士也未能发现 注射执行单中有未执行的医嘱，并且在与夜班交接过程中针对夜班护士的疑问，两班均未能进行
护士是给药的直接操作者和给药流程的最后把关者！！！
2、案例分析

2.1 给药患者错误
案例1 某护士于晨起06:00为重症室患者输抗菌素液体，误将59床患者液体给予58床患者输入（
两人为同种抗菌素药液），此家属07：00探视时发现瓶签上姓名与其患者不符，提出异议。
案例2 患儿李红英及胡文英同住一个病房，患儿胡文英呼叫更换液体，当事人误认为李红英换液
走进行手术，手术开始两小时后被护士长发现，经与主管医生协调，将抗生素类药品改为术后静 脉输入，未给病人造成不良影响。
预防措施
1、特殊用药时间需严格交接班，严格落实交接班制度
2、主班护士接到通知性医嘱后应第一时间通知责任护士
3、发现任何疑问时，均需彻底核查清楚后保证病人治疗无误
2.5 给药速度错误
3、给药错误防范小结
• 严格按给药流程操作
将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径，在正确的 时间给予正确的患者 • 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用
• 重视患者、家属对药物提出的疑问
• 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • 不良事件及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
预防措施
1、按照导管类别有不同的标识：PICC、CVC为蓝色标识； 各种引流管为红色标识；胃肠营养管为绿色标识 2、静脉导管使用前需要评估，抽回血确认导管后给予输液 治疗 3、经其他途径（胸腔、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时 使用专用标识，与静脉输液尽量不在同侧
2.7 冰箱药自备药引发的问题
案例12 患者路xx，肾上腺术前扩容药物属于患者自备药周六交给责任护士，储存在科内自备药 柜中，但未与总务护士交接，总务护士周一晨发药时未认真核对，导致患者漏服药一次，发现后 及时给予未对患者造成不良影响。
将石蜡油注入胃管，却错误注入静脉输液管
将脑室引流管错当输血管输入血液
未严格执行查对制度！！
目录
1
给药错误(ME)现状
2
给药错误案例分析
3
小结
美国医院联合评审委员会（JCAHO）对1995年1月至2005 年12月3548例严重医疗不良事件的调查分析：
序 号 1 2 3 事 件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 例 数 ４６４ ４５５ ４４４
，床旁核对时未严格执行身份核对制度，直接呼叫李红英的名字且患儿家属未予否认，给予更换
液体，致使误将李红英的液体给胡文英换上。换液后再次核对时及时发现，立即更换输液器及液 体。
预防措施
1、床前的有效核对：开放式的询问患者姓名、年龄
2、名字相近的病人尽量不安排住在同一病室；姓名、性别、 年龄都相同的病人需要核对住院号，并由主班在执行单、瓶 签上用荧光笔做好标记 3、当患者暂时不在病房时，护士可以使用提示牌放到患者 床头桌上，提醒患者
案例13 19：00配定点药物，未加入药液前已在配液人一栏签字，药物仍在冰箱放置，自己身体 不舒适离开后，同事误以为药液已加入，给与病人更换该组液体。导致给病人配的奥曲肽泵中未 加入药物。立即将此事件告知组长并及时上报给护士长，遵医嘱密切观察病情变化并给予处理。
预防措施
1、严格落实自备药的管理：医生根据患者自备药物，开医 嘱，责任护士负责督促患者服用，并观察药物反应 2 、严格落实配液流程，建议使用配置液体专用背心，在配 置液体时请勿打扰，液体配置完成后方可离开 3、工作中做好有效沟通
落实患者安全目标 —提高用药安全
案例4 某天夜班摆放长期液体及药品时,将0.9%氯化钠250ml误摆成0.9%氯化钠100ml；总务护士 晨起配置第一组液体时，未查对出液体剂量有误，将抗生素配置在0.9%氯化钠100ml中；责任护 士为病人输注液体前，未核对出液体剂量有误；液体输注完毕，责任组长拔液时，发现此错误。
预防措施
1、当医嘱中的药物剂量属于非常规剂量时，主班护士需要在执行 单上用荧光笔进行标记
案例9 病人血钾3.0mmol/h，主管医生开医嘱NS30ml+10%氯化钾3g，15ml/h经中心静脉泵入，责 护给药时未进行给药速度核对，按输液贴上5ml/h给药。由于输液贴打印有误差，而且给药时未 进行双人核对，下午15:00发现,通知医生,遵医嘱上调速度20ml/h泵入，16:45药物输毕。
2.2 给药剂量错误
案例3 某天下午交班前，护士长核对液体发现43床两条相同的临时医嘱：NS100l+美罗培南0.5g 静脉点滴st，在备注上间隔12小时输入，其中一条临床医嘱已执行，另一条临时医嘱没有执行但 没有药物，经调查发现是A护士配置第一袋时多加了一支，将美罗培南0.5g（1支）配成1g（2支 ）。
案例6 某护士在配制脂肪乳氨基酸1440ml氯化钾3g时，没有认真查对，把本应该加入下一袋的水 溶性维生素10ml以及脂溶性维生素10ml、50%葡萄糖40ml加入脂肪乳氨基酸中，把配制错的液体
给病人换上，带教老师核对液体时发现，并及时给病人换下。
预防措施
1、严格落实分组摆药
2、有效落实三查八对，在治疗室的三查八对主要是对液体、 药物的核查
案例10 病人为FOLFIRI方案化疗第一天，于中班18:10护士为其更换最后一组液体NS500+5fu2250mg时，因同时与其他病人解释化疗相关问题时，误将此病人输液泵滴速调至 175ml/h(实际
应为27ml/h),换液后离去。待20:10病人入厕后输液器针头脱落，另一名中班护士为其处理后随
即离开病房，未发现输液滴速有误。中夜班护士交接班时巡视病房，交接病人口服药品注意事项 ，并观察锁穿导管及输液通畅，也未发现滴速有误。待22:30液体输毕，夜班护士为其拔液时发
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给药错误
由于治疗延误导致死亡
病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火 麻醉问题
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２６９
１８９ １３８ １２１ ９４ ６５ ５８
国内现状
国内研究样本量相对较少
– 黄燕【1】等报道用药错误每万名病人发生率0.03% – 陈素平【2】等报道给药错误的发生率0.43%