应建立医疗质控和安全管理数字化信息数据库。除一般常规数据外还要包括：合 理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血液制品、围手术期管理与手术分级 27 第四章4.2.7.1/P57 系统 管理、各类手术与介入操作与并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、危急重 症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度。
CIS系统（质控）
48 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备 49 医院有药品质量监测网络（平台） 50 实行药品采购、存储、供应的计算进管理 „„.
A 药品管理系统 药品管理系统 C A
51 药品管理资料完整、详实，有可追溯措施，如实行条形码管理
【C】1、有药品管理计算机软件系统，与医院整体信息系统联网运行。 2、信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善的药品查询系统，方便有关 人员查询、适时获取正确的药品信息。 3、药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数 第四章 52 量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 4.14.2.10/P105 【B】有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更 新 【A】通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。 53 医师处方签名与签章样式，分别在医疗管理、药学部门备案，„„. 第四章 4.14.3.3/P106
第四章4.6.8.2/P75 系统
手术麻醉管理系统
C
第四章4.7.1.1/P76 系统
手术麻醉管理系统
C
建立麻醉质量管理数据库。 （1）麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 43 （2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全 第四章4.7.8.4/P81 系统 身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。 （3）各类手术患者自控镇痛（PCA） 44 【C】重症医学科信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。 【B】重症医学科信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能 第四章4.8.1.1/P82 功能 第四章4.8.4.1/P84 功能 第四章4.8.5.2/P84 功能
14
医院对急诊有明确的质量与安全指标。 有相关工作统计指标： 14 （1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 （2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 （3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。 （4）急诊高危患者停留时间 （5）急诊高危患者收住院比例„„. 15 实施“先诊疗后结算”等措施 16
第四章2.3.6.1/P26 功能
急诊管理系统
B
第二章2.5.1.1/P29 功能
HIS系统、一卡通 CIS系统 门诊分诊与排队叫号 系统 门诊、住院、检验系 统都涉及识别条码 条码识别系统 检验危急值管理系统 合理用药防火墙 LIS系统\CIS系统 LIS系统\CIS系统 CIS系统（质控） CIS系统\卫生部不良 事件上报系统 CIS系统（质控）
B
28
医疗质控和安全管理信息数据库能满足医学统计与质量管理要求，根据质量管理 第四章4.2.7.1/P57 系统 相关指标要求，生成质量统计表>70%。 第四章4.3.5.1/P60 系统 第四章4.4.3.1/P62 系统 第四章4.4.3.1/P62 系统
CIS系统（质控）
A A
29 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新 30 有临床路径与单病种质量信息的管理平台 31 对临床路径与单病种质量管理实时监测
关于《二级综合医院评审标准实施细则》信息系数功能整理表
序 号 书中描述涉及信息化内容 章节 /页码
第一章1.2.3.1/P5 第一章1.2.5.1/P5
类型
系统、功能 功能
信息系统
临床路径管理系统 单病种管理系统 药库管理系统 预约挂号管理系统、 网上挂号 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统 预约挂号管理系统、 门诊住院医生站系统 门诊挂号管理系统、 一卡通系统（自助挂 号、缴费） 门诊医生站系统 急诊管理系统
功能
功能
检验LIS系统 检验报 告展现接口
报告时间： 临检常规项目≤30分钟 58 生化、免疫常规项目≤1个工作日 微生物常规项目≤4个工作日 时间限制符合率≥90% 检验报告单格式规范、统一 报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定 59 检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围 检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间 有双签字
评审表 述方式
A B C C C B A B B A A B B A
1 有信息化支持临床路径管理、单病种管理 2 国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量
3 医院至少开展有两种以上形式的预约诊疗服务,如电话、网络、现场预约形式。 第二章2.1.1.1/P17 系统 4 门诊实行分时段预约诊疗服务 5 出院复诊患者实行中长期预约 6 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务 7 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整 8 有信息化预约管理平台 9 中长期预约号源有统一管理与协调 10 对预约诊疗情况进行分析评比 11 信息系统支持病历资料协同传输 12 第二章2.1.1.1/P17 功能 第二章2.1.1.1/P17 功能 第二章2.1.1.1/P17 功能 第二章2.1.1.1/P17 功能 第二章2.1.2.1/P17 功能 第二章2.1.2.1/P17 功能 第二章2.1.2.1/P17 功能 第二章2.1.4.1/P18 系统
医院对手术室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 （2）手术后并发症例数。 41 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”） （4）围手术期预防性抗菌药的使用 （5）单病种过程（核心）质量管理病种 42 1.有麻醉师资格分级授权管理相关制度与程序 2.麻醉师分级授权管理落实到每一位麻醉医师
第四章 4.15.4.3/P118
功能
检验LIS系统 检验报 告超时报警管理系统
B
第四章 4.15.4.4/P118
功能
检验LIS系统 检验报 告展现接口
C
实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及 时接受临床咨询 第四章 60 实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新 4.15.4.5/P118 项目的用途，解答临床对结果的疑问 61 2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留接收与拒收的时间 3.标本能全程跟踪，检验结果汇报时间（TAT）明确可查 第四章 4.15.6.2/P119
有减少就医环节的信息支持系统，实际门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、 第二章2.2.1.1/P19 系统、功能 缴费或自助挂号、缴费等服务 第二章2.2.1.1/P19 功能
13 切实落实危急重症患者优先处置
1、有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急 第二章2.3.2.1/P22 系统 诊与卫生行政部门的信息对接。2、急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高效
功能 功能
处方点评管理系统 检验LIS系统 检验报 告超时报警管理系统 检验LIS系统 室内质 值溯源，校准验证，能力验证，室间质评，实验室比对，保 证检验项目准确性。 第四章 56 【B】开闸室内质控，室间质评，保障检验质量。 4.15.4.1/P117 【A】室内质控，室间质评结果达到质量控制结果 57 【C】严格执行检验报告敖高双签字制度 【A】制定复件制度，并保留相关复件记录 第四章 4.15.4.2/P117
手术麻醉管理系统
C
CIS系统、院感系统 CIS系统 CIS系统 传染病直报系统 药房药库系统
C、B A* B C、B
45 通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效 46 有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理 47
【C】按照国家相关规定，实行传染病网络直报【B】传染病网络信息管理符合规 第四章4.9.4.1/P88 系统 定，明确疫情查询、使用权限，未经授权不得发布传染病信息 第四章 4.14.2.1/P102 第四章 4.14.2.2/P102 第四章 4.14.2.3/P103 第四章 4.14.2.3/P103 功能、指标 系统 系统 功能
临床路径管理系统 临床路径管理系统
C A
【C】对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率 、在手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。【B】每季度对监测信息进 32 第四章4.4.4.1/P62 功能 行汇总与分析，提出持续改进措施。 【A】对符合进入临川路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。 有单病种质量指标信息台账。【C】 33 第四章4.4.6.1/P63 功能 信息准确、可追溯。【B】 34 大型设备检查阳性率定期分析与评价 35 医院信息系统支持抗菌药物管理 36 有住院病历质量监控与评价的信息化系统 37 第四章4.5.2.2/P64 功能 第四章4.5.2.3/P65 功能 第四章4.5.6.3/P68 系统
系统
HIS、合理用药管理 系统
C、B、A
功能、管理
HIS、CIS
C
54 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 55 急诊24小时检验服务，急诊报告时间 临检项目≤30分钟，生化，免疫项目≤120分钟
第四章 4.14.6.1/P111 第四章 4.15.1.1.2/P113
23 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 24
1、建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。3、持续改进安全 第三章3.9.1.1/P48 系统 （不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部《医疗安全（不良）事件报告系统 25 第三章3.9.2.1/P48 功能 》建立网络对接 26 有信息化的医疗风险监控与预警系统 第四章4.2.4.1/P56 系统