糖尿病的临床用药原则一、糖尿病的定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷后／或其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性全身性代谢性病症。

慢性高血糖将导致人体多组织，尤其是眼、肾、神经及心血管的长期损害,功能不全和衰竭。

二、糖尿病的新诊断标准１99７年美国糖尿病协会(ＡＤＡ)提出修改糖尿病的诊断标准如（现已编入教课书第五版）。

1、空腹血糖过高（IFG）空腹的定义是至少8小时没有热量摄入。

空腹血浆葡萄糖＜6．0ｍmoｌ/L正常≥6.0-7.０mｍol/L 空腹血糖过高>7.0为糖尿病（需另一天证实)（查餐后2小时血糖或作葡萄糖而量试验)2、糖耐量减低(IGT）餐后２小时血浆葡萄糖＜7.８正常≥7.8-11.１mmｏl／L糖耐量减低>11.1mmol/Ｌ糖尿病(需另一天再次证实)３、糖尿病症状＋随机血糖≥１1.１mmol/L空腹血糖≥７.０mmol／Ｌ餐后2小时血糖≥11.1mmoｌ/L 随机是指一天中的任意时间三、2型糖尿病的病因和机制2型糖尿病是一慢性进行性疾病,临床一旦发病，目前尚缺乏有效的措施阻止其进展。

２型糖尿病基本的主要病因包括两方面：胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能缺陷,但不同的个体存在异质性，大多数患者以胰岛素抵抗为主伴胰岛Ｂ细胞功能缺陷，少数患者胰岛Ｂ功能缺陷为主伴或不伴胰岛素抵抗。

糖尿病起病后,胰岛素抵抗常进一步加重,胰岛B细胞功能多呈进行性降低。

四、胰岛素的使用原则（一)基本概念最理想的胰岛素应用是模拟生理内生胰岛素分泌模式。

1、基础分泌胰岛素:时间：空腹、夜间、三餐餐前2、餐时分泌胰岛素:(即追加分泌胰岛素），是基础分泌５—1０倍是分泌高峰。

3、生理内生胰岛素基础分泌：每小时分泌１-2单位,每天２４—48单位。

4、生理内生胰岛素餐时分泌:5-10分钟开始出现峰值,30－60分钟出现高峰,2小时恢复正常。

2型糖尿病的三大特点:1、第一时相分泌降低或消失（进餐后5-10分钟）。

２、第二时相分泌高峰延迟1-2小时（进餐后３０-60分钟）。

3、峰值降低应用胰岛素基本原则:补充基础分泌胰岛素用中效、长效胰岛素预混胰岛素，主要控制夜间、三餐餐前血糖。

补充餐时分泌胰岛素:用速效胰岛素,主要控制餐后血糖。

(二)根据血糖的指标决定降糖方法1、决定给胰岛素,主要根据空腹血糖情况,餐后血糖只作参考。

2、空腹血糖<9mｍｏl/L，该患以胰岛素抵抗为主,胰岛B细胞缺乏次之，不用胰岛素，口服抗高血糖药,以增敏剂为主，如二甲双胍、文迪雅。

3、空腹血糖> 9ｍmｏｌ/L,＜16mmｏl／L胰岛B细胞衰退大于胰岛素抵抗,治疗上除用增敏剂外应加用促分泌剂(如磺酰脲类)磺酰脲类降糖药有2种①长效磺酰脲类降糖药，虽然降糖明显,但加速胰岛B细胞衰竭（如优降糖）。

②最好用短效磺酰脲类降糖药如：格列美脲缓释片（迪北)4、空腹血糖>1６mｍol／L，胰岛停止分泌胰岛素可以用胰岛素替代治疗，用两周后可以撤掉,改用胰岛素增敏剂（休息疗法)。

(三）胰岛素分类１、作用时间分类(牢记)①速效(短效)特点：作用快，持续时间短。

皮下注射后３０分钟起作用，高峰时间2-4小时,持续作用６-8小时。

②中效:皮下注射开始作用:2-3小时，高峰8－１2小时，持续1８-2４小时。

③长效：皮下注射,开始作用5-７小时，高峰1４－18小时，持续30-３６小时。

2、来源分类动物：牛或猪胰腺中提取。

生物合成人胰岛素,它是通过基因重组技术,利用酵母生产的。

(四)餐时生理内生胰岛素和外源注射胰岛素的不同点１、作用时间生理内生胰岛素:餐后5-10分钟出现峰值，３0-60分即高峰，2小时正常。

外源注射胰岛素：注射30分钟起作用，2－４高峰,持续6-８小时,那么2-4小时容易造成低血糖。

2、生理内生胰岛素与外源胰岛素，作用部位，有效浓度不同。

内生胰岛素肝门静脉浓度最高100% 周围静脉血浓度２0％外源胰岛素周围静脉血浓度1０0％肝门静脉血浓度20％3、体内胰岛B细胞分泌的胰岛素是随体内血糖浓度的波动有较好的调节作用，注射外源性胰岛素，缺乏这种调节作用，血糖易于波动。

（五）胰岛素治疗的适应证、禁忌证（六)胰岛素的治疗方法胰岛素为多肽类,口服后易遭消化酶的破坏。

简便——皮下注射，较少肌肉注射。

紧急——快速胰岛素静脉输注。

正常人每日分泌胰岛素２4—4８单位,其中半数为维持基础水平。

注意问题1、2型糖尿病起病时,其胰岛B细胞功能平均仅为正常人的５0%左右，以后每5年丧失５0％的速度衰竭（或每年以2-4%的速度衰竭),一般10年后需用胰岛素。

2、2型糖尿病使用胰岛素的目的①休息疗法:解除胰岛素的抑制,保护胰岛B细胞。

②补充疗法:饮食、运动口服药降糖不理想,白天用口服药，睡前用胰岛素。

③替代疗法：2型糖尿病后期胰岛B细胞功能衰竭，口服降糖药继发性失效,只有用胰岛素替代。

3、１型糖尿病对胰岛素敏感，应从小剂量开始,很少用到50单位/日2型糖尿病存在胰岛素抵抗伴分泌不足，用量较大，比１型糖尿病大。

４、目前出现分子胰岛素，诺和悦,模拟餐时生理分泌状态,注射5-１0分钟开始作用，1小时后达高峰。

鱼精胰岛素（长效):模拟生理基础分泌，24小时即可一次注射,平稳维持血糖。

5、具体方法 R(速效)N（中效)30R(速效30%，中效7０%）５０R(速效50%,中效50%）①一天四次疗法:早R 中R 晚R+睡前Ｎ（中效)②一天三次疗法：早R 中R 晚30R或50R早50R 中Ｒ晚30R③一天两次疗法:早50R 午口服药晚30R2/3量 1/3量④一天一次疗法:白天用口服降糖药睡前用Ｎ注意：一般早用50R,晚用３0R,睡前用N,3０R、５0R一般不用于睡前早饭前用50R——控制上午血糖晚饭前用3０R——控制夜间血糖6、初使剂量几种方法①开始剂量8-1２单位②0.２单位/kｇ③按尿糖加号给药，每(＋)4个单位（原始）④公式(测量血糖量（毫克-１00)×0.6×１0×公斤体重=体内高出于正常的血糖量(毫克折成克数）１)将现测的血糖数折合成毫克数(毫摩尔×18)2)1０0为正常血糖数值。

3) ×10是为换算成每一升体液内高出正常的数量。

4）×0．6是由于全身体液量约为体重的60%。

5）２－4克葡萄糖加入１个单位胰岛素例： ( 300毫克－1００) ×0.6×１0×6０=72克每日需用胰岛素18-36单位。

以后根据血糖检测空腹血糖量调整胰岛素剂量,每次增减2-4单位。

７、每日胰岛素剂量根据次数配备①一日两次早2/3 晚1/3②一日三次早45% 午25% 晚３5%③一日四次早35% 午2０% 晚25% 睡前20%8、调整剂量早餐前、夜间空腹血糖高,调整中效胰岛素剂量。

餐后血糖高，调整速效胰岛素剂量。

使用中效胰岛素１型糖尿病每天必须2次, 2型糖尿病可以1-２次9、血糖的监测(常规)每天两次早空腹餐后2小时每天四次早、午、晚餐前＋睡前每天七次早、午、晚、餐前、餐后2小时+睡前糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷患者例外,要根据血糖和病情随时监测。

必要时查凌晨1时血糖（七)胰岛素治疗的不良反应五、口服抗高血糖和降糖（一）磺酰脲类降糖药格列本脲(优降糖）第二代长效，磺酰脲类降糖药1、降糖比甲苯磺丁脲（D8６0)强470倍。

2、几乎完全肝脏代谢,50%尿排泄,５0%粪便排出,肝肾不全慎用。

3、是非选择性磺酰脲类降糖药,即作用于胰岛Ｂ细胞磺酰脲类受体,也作用于心脑血管的磺酰脲类受体，对胰岛素产生抵抗。

4、是长效、强效胰岛Ｂ细胞促分泌剂,长期使用加速B细胞衰竭,易诱发心律不齐,心衰急性的脑血管病。

5、可发生严重的致死性低血糖。

格列齐特(达美康）：是第二代口服磺酰脲降糖药1、除降糖外，还是一种非常有效的自由基清除剂,在其他磺酰脲类降糖药物中尚未发现有类似作用,这种抗氧化作用对２型糖尿病临床治疗上有重要意义。

许多研究表明，本品伴有血总胆固醇和甘油三酯水平降低。

2、本品可通过增加ＴPA与减少纤溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纤维血白溶解活性,从而显示对糖尿病血管并发症的特殊治疗作用。

3、主要应用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并发症的糖尿病患者。

格列吡嗪(美吡达):第二代短效磺酰脲类Ｂ细胞促分泌剂在促分泌同时还可增加胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖。

主要从肝代谢,从尿中排出。

格列吡嗪拉释片（瑞怡宁）１、可增加胰岛素敏感性并降低肝糖生物。

2、长期给药空腹胰岛素水平无显著增加，不易造成低血糖。

格列奎酮（糖适平）是一种新的B细胞促分泌剂，最大特点，几乎全部在肝脏代谢、由粪便排出,不从肾脏排出，适用于肾功能不全的老年糖尿病。

瑞格列奈片（诺和龙)新型的短效口服促胰岛素分泌降糖药,瑞格列奈刺激胰腺释放胰岛素,使血糖水平快速降低。

1、属非磺酰脲类促胰岛素分泌降糖药。

２、此作用依赖于胰岛素中有功能的B细胞。

B细胞衰竭不能用。

3、瑞格列奈片与二甲双胍,二者并用时对控制血糖比各自单独使用时更能达到协同作用。

４、本品不是餐前３0分钟服，而是在主餐前服用（即餐前服用)。

5、尽管由胆汁排出，但肾功能不全慎用。

临床如何选择磺酰脲类药物:１、磺酰脲药物对１型糖尿病患者无效。

2、格列美脲（迪北）作用时间与格列本脲（优降糖）相当，但极少产生低血糖,还能提高周围组织对胰岛素的敏感性,对其他磺酰脲失效者，用此药可能有效。

3、第二代磺酰脲类药物虽然很多，降糖强度不同,但经调整各种药物的剂量后，每片药的降糖效果基本相当，降糖的净效相似。

４、由于作用时间的差异，长效制剂如格列本脲(优降糖）对降低空腹血糖效果较短效的好,而格列比嗪等短效药使餐后胰岛释放增加,餐后血糖下降较明显。

5、使用方法从小剂量开始,于餐前半小时服用。

６、超过最大推荐剂量也不会取得进一步的降糖效果,应该改用其他方法。

７、一般不应将两种磺酰脲类药物同时应用。

8、年令大，肝肾受损,易有低血糖倾向，避免选用长效磺酰脲类降糖药,美吡达,糖适平较合适,低血糖危险性小。

9、有轻、中度肾功能损害的用格列喹酮(糖适平)较安全,因其主要从肝胆排泄。

(二）双胍类降糖药目前临床应用该类药物主要是二甲双胍(MF)１、主要通过抑制的糖异生,降低肝糖输出,促进骨骼肌,脂肪等组织摄取利用葡萄糖,促进胰岛素与其受体结合,并能改善胰岛素的敏感性。

2、双胍类药物最主要的副作用是乳酸中毒和肾毒性，对于老年人和肾功能不全的患者应慎用。

3、一般有恶心、食欲不振、腹胀、腹泄等胃肠道反应。

4、初用本药从小剂量开始，餐中或餐后服药,可减轻胃肠道反应。

（三)阿卡波糖（拜糖平)１、本品是α-葡萄糖苷酶抑制剂，可抑制消化道中的α-葡萄糖苷酶活性。

延缓碳水化合物日消化和吸收，因此能降低进食后血中葡萄糖浓度。