觉醒相关的神经递质
1.
乙酰胆碱
2.
多巴胺
3. 去甲肾上腺素
4.
五羟色胺
5.
组胺
6.
增食肽
觉醒
胆碱能组成的弥散的多突触通路 非特异上行激活系统
丘脑
腹外侧视前区
结节乳头体核 中缝核
脚桥被盖核
广泛投射大脑皮层
蓝斑核
睡眠障碍的物理诊断
0 1
多导睡眠监测
PSG
脑电图
EEG
0 2
0 3
彩色多普勒
CDFI
影像检查
示例
抑郁症部分治疗参数汇总 Janicak P G, Dokucu M E. Transcranial magnetic stimulation for the treatment of major depression[J]. Neuropsychiatric Disease & Treatment, 2015, 11(default):1549.
影响神经递质的分泌（比如谷氨酸、γ-氨基 丁酸、5-羟色胺、褪黑色素、多巴胺）
通过运动皮层-丘脑投射直接兴奋丘脑，抑制 感觉信息经脊髓丘脑的传递
改变大脑皮层的兴奋性、脑血流量和葡萄糖代 谢率
抑 郁
焦 虑
疼 痛
认 知
左、右侧前额叶与情绪的关系
• 左侧PFC功能弱化、右侧PFC和杏仁核功能 相对激活，导致与负性情绪加工有关bottomup连接功能增强，top-down连接功能相关的 认知控制功能低下，可能是抑郁症情绪障碍发 生的机理。 • 高频rTMS提高左侧DLPFC兴奋性→提高正 性情绪体验。 • 低频rTMS降低右侧DLPFC兴奋性→降低负 性情绪体验。
针对半球间竞争模型的TMS应用策略
Lesioned hemisphere
intact hemisphere
高频TMS或iTBS
低频TMS或cTBS
中央前回：患侧高频，健侧低频
Ward N S. Plasticity and the functional reorganization of the human brain[J]．Int JPsychophysiol, 2005,58 (2-3):158-161.
rTMS刺激方式对疗效的影响
（3）高、低频联合刺激 叶云珺(2018),左DLPFC高频刺激联合右DLPFC低频刺激对卒中后抑郁患者睡眠质 量的影响，发现rTMS治疗组症状改善优于药物对照。
参考方案
1 左DLPFC高频10-20HZ或iTBS（浅睡多梦、嗜睡、认知障碍） 2 右DLPFC低频0.5-1HZ或cTBS（难以入睡、易醒）
0.5
0.6
0.7
0.8
住院后出现睡眠障碍 脑卒中1个月后出现睡眠障碍 脑卒中后立即出现睡眠障碍
严重影响脑卒中功能学和形态学的康复，影响神经可塑性及恢复过程！
Wallace DM,Ramos AR,Rundek T. Sleep disorders and stroke［J］.Stroke,2012,7
CT MRI
0 4
脑卒中后睡眠障碍的临床表现
嗜睡 入睡后伴精神症状
昼夜颠倒
入睡困难 浅睡多梦、早醒
总睡眠时间减少
rTMS的刺激模式与生理效应——高频（ ≥ 5Hz ）；低频（ ＜ 5Hz）
TMS关于睡眠的研究
高频刺激 （＞5Hz） 兴奋作用
低频刺激 （≤5Hz） 抑制作用
感应电流通过下行纤维刺激至丘脑使该区及周 围的神经元电活动恢复到同步震荡的正常状态
rTMS刺激方式对疗效的影响
（2）高频刺激 • 杜中德（2011）：Cz脑区21Hz高频刺激，治疗14天后观察疗效，２个月后进 行随访。相对于药物对照组总睡眠时间、早醒延迟时间、觉醒次数明显改善， HAMD睡眠障碍因子（入 睡 困 难、睡 眠 不 深、早 醒）明 显 降 低；２个月后 随访 结 果 显 示，观察组睡眠质量好于药物对照组。 • 郑秀琴（2013）：５Hz刺激PD失眠患者运动区，精神行为异常、睡眠障碍、 认知功能障碍显著改善。 •T.Li.W(2013)对重度抑郁失眠患者采用10Hz刺激左DLPFC治疗，治疗后其入睡时 间、睡眠时间、睡眠有效率、白天功能均改善。
电容向刺激线圈放电 0.01s-数kV 1-6tesla
穿透颅骨作用于大脑皮 层
改变脑内代谢和神经 活动
突触可塑性的分子生物学机理
高频刺激＞1Hz 低频刺激≤1Hz
Ca2+大量增加，产生LTP Ca2+少量增加，产生LTD
突触可塑性的分子生物学机理
大脑皮层的广泛网络联系
皮质约有5亿个皮质柱， 直径200～500um之间， 6层细胞构筑而成。 内部神经元相互联系， 包括传入神经纤维、 中间神经元和传出神经纤维， 组成局部息处理的基本网络。 自身能产生节律震荡。
rTMS刺激方式对疗效的影响
1、刺激部位 大多数文献报道rTMS治疗失眠选择的刺激部位是前额叶：
• 黄兴刚（2014）：PSQI评分研究，发现左、右DLPFC低频疗效显著优于左中 颞区、左前额区其他区域，且左、右两侧DLPFC疗效差异无统计学意义。
• 高毅东（2018）：左DLPFC低频、右DLPFC低频、左+右DLPFC低频：rTMS可 增加慢波睡眠及REM睡眠从而提高睡眠质量，且临床疗效显著。
基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2014）
A类推荐 B类推荐 C类推荐
可期待
1. 抑郁症 2. 神经病理性疼痛
1.左侧DLPFC高频 2.对侧M1区高频
1. 帕金森病相关抑郁 2. 慢性卒中的运动障碍 3. 精神分裂症阴性症状 4.抑郁症
1.左侧DLPFC高频 2健侧半球M1低频 3.左侧DLPFC高频 4.右侧DLPFC低频
rTMS刺激方式对疗效的影响
2、刺激频率 （1）低频刺激 • Jiang（2013）：rTMS治疗组治疗２周后，明显促进S3期睡眠和REM期睡眠， 显著改善HPA和HPT轴激素功能，且３个月后患者失眠复发率比药物治疗组及 心理治疗组低。 • 吉永朱里（2014）：左侧DLPFC低频刺激可显著改善失眠、抑郁和焦虑症状， 对单纯性失眠疗效优于情感障碍失眠。 • 沈秀梅（2018）：右DLPFC可显著降低PQSI、SAS评分；缩短入睡时间和觉 醒时间，延长总睡眠时间，提高睡眠效率；缩短S1睡眠时间，延长S2、S3和 REM睡眠时间。
1. 复杂性局部疼痛综合征I型 2. 帕金森病运动障碍 3. 急性卒中后运动功能障碍 4. 偏侧忽略 5. 癫痫 6. 耳鸣 7. 创伤后应激障碍 8. 精神分裂症幻听 9. 物质成瘾（烟草、食物）
1. 对侧M1区高频 2. 双侧M1区高频 3. 患侧半球M1区高频 4. 左侧后顶叶低频或cTBS 5. 聚焦病灶区低频 6. 对侧颞顶叶低频 7. 右DLPFC高频 8. 左侧颞顶叶低频或cTBS 9. 左DLPFC高频
1. 睡眠障碍 2. ADHD 3. 孤独症 4. 运动性失语 5. 脊髓损伤 6. 脑瘫
专家观点，临床医生反映， 尚未严格试验证明
A级推荐：明确有效 B级推荐：很可能有效 C级推荐：可能有效
TMS促进脑卒中康复研究现状（代偿与半球间抑制）
vicariation model (代偿模型) 病灶周围残留脑区、 健侧半球对功能的 代偿。
• 躁狂发作伴失眠：左DLPFC低频rTMS；
抑郁症状←———————————————————→焦虑症状 左DLPFC高频←——————————————→右DLPFC低频 1800←→0,1200←→600 ,900←→900 ,600←→1200 ,0←→1800
TMS发展简史
初级阶段 (1985-1988年 ) 仅实现 单脉冲刺激模式 脑区功能定位和运动功能评 估
2012
2017 2017
1985年，英国谢菲尔德大学 的Barker和经颅磁刺激器
1988年在同济医院-廖家华 和他的经颅磁刺激器样机
线圈降温靠冰袋
发展阶段 (1989-2005年 ) 由程序控制实现多脉冲刺激模式
其他因素：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征、丘脑痛、社会、环境等
睡眠与觉醒的神经机制
觉醒与睡眠的形成是两个系统作用: 觉醒——非特异上行激活系统 睡眠——下丘脑视前区腹外侧部（VLPO）（NREM)；桥脑头端被 盖外侧区(REM)
两个系统互相作用，互相制约； 觉醒与睡眠都是主动过程；
interhemispheric competition model（半球间竞争模型） 患侧半球——“双重障碍”： 本身的损伤和健侧半球过多
的抑制。
Di Pino G, Pellegrino G, Assenza G, et al. Modulation of brain plasticity in stroke: a novel model for neurorehabilitation. Nat Rev Neurol. 2014 Oct;10(10):597-608.
脑卒中后半球间抑制平衡的改变
Lesioned hemisphere
intact hemisphere 初级运动皮质区
（primary motorcortex，M1）
患侧M1区兴奋性降低 健侧M1区兴奋性增高
Kirton A, Chen R, Friefeld S, et al. Contralesional repetitive transcranial magnetic stimulation for chronic hemiparesis in subcortical paediatric stroke: a randomised trial[J]. Lancet Neurol ,2008,7(6):507-513.
讨论
TMS
运动障碍 失语