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日间托老站

委托休养协议书

甲方：xxxxxxxxxxxx 社区居家养老服务站

地址：中国四川成都市区路

电话：（028）

------------------------------------------- --------- 乙方：入住方性别出生年月

身份证号码

家庭住址联系方式

丙方：乙方代理人（监护人或赡养人）与乙方人关系身份证号码家庭住址

联系方式

第一章总则

xxxxxxxxxxxx日间托老站提供托老照料服务，为明确甲、乙、丙各方权利、义务和责任，经甲、乙、丙三方平等协商，并自愿达成如下协议。

第二章各方的权利和义务

甲方的权利与义务：

第一条甲方有权要求乙方及丙方在办理乙方托养入住手续时向甲方提供乙方的健康状况、行为能力情况及生活自理能力情况的书面

证明。乙方不符合托养入住条件的，甲方有权拒绝托养、入住。

对提供虚假证明入站住养的，甲方对乙方因所隐瞒的健康等原因所致的一切后果，概不负责，且有权依照本协议第七条之规定予以处理。

第二条甲方根据乙方的年龄、身体状况、生活自理能力及有关部门规定标准确定和变更护理等级并提供相应的生活护理服务，同时按规定向乙方及丙方收取与护理等级相应的费用。

第三条乙方初次入住托老站时，有30天的观察体验期，从其初次入住之日起计算。以确保乙方适应甲方托老站的生活及乙方选择的护理级别，且双方均无异议的，在临时期过后本协议正式生效。

第四条按规定变更乙方护理等级的，甲方可调整乙方床位并当面通知乙方，在变更后十日内书面或电话方式通知丙方。

第五条丙方从应交费之日起，拖欠费用超过一个月未交的，甲方有权终止协议并追索所欠费用及相关费用。

第六条如乙方患病需去医院治疗时，应及时通知丙方，特殊情况，甲方有权紧急处置，甲方不承担乙方在外治疗期间的医疗费和护工费及其它相关费用，并有权向乙方及丙方追索因紧急处置所产生的一切费用。

第七条在乙方住养期间，如发现有下列情况之一的，甲方有权终止本协议，并通知丙方接回或者转入其它医院治疗；丙方在五日内（传染病等特殊情况应于接到通知当日）无回应，甲方可转送乙方至相关合适的地方治疗养护，并有权向乙方及丙方追索由此产生

的相关费用：

（一）隐瞒病史的；

（二）不按时支付入住费用的；

（三）患有传染性疾病的；

（四）患有精神病且病情不稳的；

（五）严重妨碍其他人员正常生活的；

（六）无视甲方规章制度的；

（七）其他原因不宜继续在托老站住养的。

第八条甲方依照本协议向乙方提供相应护理等级之服务，不承担监护义务。

第九条乙方在甲方住养期间，因生理机能衰退、骨质疏松、痴呆以及心理、情绪失调等引起突发性心脑血管等危重病、伤残、猝死、因老死亡等事件，甲方概不承担责任。

第十条乙方造成他人人身伤害，他人财物损害的，由乙方和丙方连带承担经济和法律责任。乙方系精神病患者或有智力障碍的造成他人或自身人身伤害、财物损害时，甲方可以对其进行必要的约束。

第十一条外配药物如乙方或丙方委托甲方发放，委托双方需具备交接手续。甲方按乙方最近一期医嘱执行，药物使用后出现不良反应，甲方予以紧急处置但不负因药物反应产生的后果。

第十二条对生物制品、化疗针剂，需要监测使用的特种药物，需做过敏实验的药物，非乙方就医配出的药物，甲方均不代发、代注射。第十三条自行留置在乙方处的药物甲方不负任何由此使用而产生

的责任。

乙方的权利及义务：

第十四条乙方及丙方有义务如实向甲方告知乙方的心理特征、健康状况及思维内容有无障碍等情况，不得隐瞒有关病史情节，如有特殊生活习惯，应事先声明，如乙方在站期间突发病情时，经甲方采取常规治疗，未能控制病情时，则乙方选择下列第（）或（）或（）种方式进行医疗：

（1）转入乙方或丙方指定医院治疗：

（2）继续在甲方治疗；

（3）放弃一切治疗。

第十五条接受甲方提供的住宿、膳食及所定护理级别相应的生活护理服务。

第十六条对甲方人员的服务质量和服务态度有权提出批评、建议。第十七条自觉遵守甲方的各项规章制度，服从工作人员的护理安排，并与其他人员和睦相处。

第十八条甲方按规定或约定终止本协议时，乙方及丙方应主动及时向甲方办理手续、结清费用并离站。

第十九条乙方享有的本协议所约定之权利，须以乙方和丙方共同履行本协议约定义务为必要条件。

第二十条乙方私自外出或因自身行为不当引起的一切后果由乙方及丙方承担，甲方概不负责。

第二十一条乙方食用外来食品时，应注意保质期，一旦发生变质

应立即停止食用。如造成后果由乙方及带入者自负。

第二十二条乙方住养期间的常见疾病治疗应与甲方积极配合，如外出就诊回站后需甲方代为发药的，乙方应提供本人近期病历记录、服药规定。

第二十三条乙方具备自由出入条件外出时，请带好健康出入证并及时回托老站，站外一切后果自负。

第二十四条乙方不具备自由出入条件，执意外出需丙方决定，责任自负。

第二十五条凡乙方以健康级别入住我站，经由乙、丙方提出书面申请，甲方尊重乙方、丙方意见，为乙方办理健康人员出入证。凡持健康老人出入证的乙方对自身言行举止负责，无论在站内、外发生一切事故，甲方概不负责，对他人造成损害的由乙方及丙方负责。

第二十六条甲方按规定终止协议时，乙方按规定办理离站手续。丙方的权利及义务:

第二十七条丙方应认真履行监护乙方和配合甲方做好乙方思想政治工作的义务。

第二十八条丙方有权利要求甲方按照本协议约定对乙方在站住养期间的住宿、膳食及日常护理提供相应服务内容。

第二十九条丙方在不违反与甲方协议的前提下并取得乙方同意，可为乙方选择和变更护理级别，但应当提前十日书面通知甲方。

第三十条丙方在不违反与甲方协议的前提下并取得乙方同意，可为乙方选择及变更新的住养场所安排乙方的去向（乙方行使本项权利则