相关医嘱 一级护理，告病重，测血压、脉搏Bid，心电、血氧饱和度监 测Q1h，低流量给氧，保护左上肢 糖尿病饮食，测血糖Qd7， 予门冬胰岛素4u-4u-4u三餐前皮下注射， 甘精胰岛素7u QN100mg口服Qd，立普妥20mg口 服Qn,地高辛0.125mg口服Qd 遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦3.375gQ8h、 甲硝唑氯化钠100mlQ12h静脉滴注， 左氧氟沙星氯化钠注射液100mlQod静脉滴注 烧伤科规律换药
4月6至
25日
护理评估
肛周、双下肢皮肤无破损；右足未见明显好转， 请骨科及烧伤科会诊后建议截肢治疗
大便次数与性质正常 空腹血糖值控制在4.8-7.5mmol/L 复查血白细胞值降低，尿常规结果正常，体温无 发热 建议患者转上级医院治疗 与患者及家属沟通病情后，患者要求出院，转当 地医院进一步治疗，请示上级后准予出院
11项功能性健康形态护理评估
评估项 神经系统
呼吸系统 循环系统 感官系统 运动系统 有胸闷气促 偶有咳嗽、咳痰 房颤心律，脉搏93次/分，心率104次/分，BP164/89mmHg 心功能极差，射血分数28% 下肢血管多发斑块形成 视力模糊、听力正常 双下肢乏力，右下肢活动障碍 口腔黏膜完整，吞咽正常，进食低盐脂、限水、低钾低磷糖尿 病饮食， 腹泻，大便3-4次/天 少尿，约200-300ml/d
1、评估可能引起腹泻的因素； 2、遵医嘱使用止泻、调节肠道菌 群药物，观察药物疗效及不良反应 肛周、 ； 床单位的 双下 3、观察记录大便次数、性状及量 维护 肢皮 肛周清洁 ，并及时送检； 肤无 4、每次便后用温水清洗保持肛周 隔离保护 破损 皮肤清洁，清洗时勿过分用力，避 免损伤皮肤 5、抬高双下肢，限制水分摄入
4月26日
患者心功能极差，且合并尿毒症等疾病，预后差，可 能无法承受手术


1、糖尿病肾病出院指导 2、糖尿病足患者的护理
感谢聆听，批评指导
1、卧床休息，避免劳累； 2、饮食：低盐低脂饮食，避 免刺激性食物如浓茶、咖啡 等 3、用药护理：遵医嘱予强心、 利尿药物使用，注意观察药 物疗效与副作用，注意滴速 调节，30d/min 无心衰 4、氧疗：低流量吸氧，抬高 床头 5、病情观察：注意有无血氧 饱和度下降、心律、血压、 意识的变化 6、配合抢救：备好抢救用药 与除颤仪，一旦出现心力衰 竭，立即抢救
帮助患 者提高 服药依 从性、 治疗依 从性
4月18日 与23日主 动参加科 室糖尿病 小讲课2 次
时间
护理问题
潜在并发症：有心力衰竭的危险 未发生心衰
感染 血糖异常 入院时 潜在并发症：深静脉血栓形成 潜在并发症：皮肤受损 潜在并发症腹泻 住院期间 血糖异常 护理问题 感染
解决程度
复查血白细胞值降低，体温无发热 血糖控制良好 下肢无肿胀发热等深静脉血栓现像发生
日 期
护理问题与依据
护理目标
护理措施
家属参与
护理 评价
4 月 6 日
问题：血糖 异常 1.遵医嘱测血糖Q7D； 依据： 随机血糖 2.及时向值班医生汇报血糖情况， 血糖值居高 控制在 4月15日调整胰岛素使用剂量 有关（710mmol 22mmol/L） /L以下
4月 25日 饮食营养 停用 支持 胰岛 素治 疗
13:55 无不适 4.6 14:07 下肢水肿 4.18 4.22 4.23 10:30 9:00
DM、DF、 危急值：纤维蛋白原 11.48g/L 腹泻； 3-4次/日 危急值：高敏肌钙蛋白 T0.189ng/ml 危急值：高敏肌钙蛋白 T0.185ng/ml
于行床边心电图检查未见明显ST-T 改变 考虑尿毒症引起的心肌损害，予动 态观察高敏肌钙蛋白情况
主诉： 体格检查：
检验结果
项目
时间
血常规
PCT： 8.86ng/ml
生化
糖化
心肌 标志物
BNP：＞ 35000pg/ml CTNT： 0.104ng/ml
其他
梅毒血清 学试验： 阳性 HbA1C%： 9.7
4月6日
GLU： HbA1C%： 8.81mmol/L 9.7； Cr：463.5umol/L；
活动无耐 力 知识缺乏
自理能力
缺陷
日 期
护理问题与依据
护理目标
护理措施
家属参与
护理 评价
4 月 6 日
问题：心力衰 竭 与体液过多、 有关 依据： 彩超示全心增 大， 左室壁运动几 乎消失，左室 收缩功能下降 ，右室整体收 缩功能减低， 主动脉硬化， 主动脉瓣退行 性变，三尖瓣 轻度返流，
项目
评分
跌倒风险评分
DVT评分 Braden评分 ADL评分
3
14 17 55
入院时急需解 决的
潜在并发症： 心力衰竭
已发生的问题
感染 血糖异常 腹泻 体液过多 排尿困难
潜在的问题
长期的目标
感染
DVT风险

截肢的风险 有皮肤受损的 危险 营养失衡 深静脉血栓形 成 有动静脉瘘失 功的风险
入院时医技检查结果
胸片 心电图
考虑双肺部感染可能 1、异位心心率，心房颤动
2、偶发室性早搏
3、顺钟向转位 4、ST-T段改变 全心增大，
彩超
左室壁运动几乎消失，左室收缩功能下降，右室整体收缩功 能减低， 主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，三尖瓣轻度返流， 下肢动脉粥样硬化斑块形成，下肢静脉血栓前状态
对症 监测与 氧疗 控糖
X月X日 复查WBC： X月X日 复查体温 正常，炎 症指标较 前好转
日 期
护理问题与依据
护理目标
护理措施
家属参与
护理 评价
4 月 6 日
问题：感染 与糖尿病足、 1、每天检查双足一次，观察 肺部感染有关 足部皮肤有无颜色、温度改 依据： 变及足背动脉搏动情况，观 4-6右足红肿、 察右足伤口敷料渗液及包扎 压痛明显，伴 口的血运情况 血常规 皮温升高，伴 2、遵医嘱使用抗生素，观察 正常 足底皮肤破溃、 药物的疗效及是否有不良反 体温正 化脓，足趾可 应 常无发 见发绀。 3、病情监测：注意观察病人 热 胸片示双肺部 的体温、脉搏等变化 感染可能 4、定期烧伤科换药 血常规示： 5、积极控制血糖 WBC 6、翻身拍背，指导有效咳嗽 与排痰
翻身拍背
X月X日 复查WBC： X月X日 复查体温 正常，炎 症指标较 前好转
日 期
护理问题与依据
护理目标
护理措施
家属参与
护理 评价
4 月 6 日
问题：皮肤完 整性受损 与糖尿病足、 腹泻、水肿有 关 依据： 足底皮肤破溃、 化脓； 双下肢轻度水 肿； 大便次数3-4次 /日
足部创 面愈合 良好； 肛周、 下肢皮 肤良好 无破损
被动踝 泵运动 下肢被 动运动
11月24 下肢无肿 胀发热等 深静脉血 栓现像发
生
日 期
护理问题与依据
护理 目标
护理措施
家属参与
护理 评价
4 月 7 日
问题：知识缺乏 缺乏糖尿病足相 关知识 依据： 患者自诉未坚持 规范治疗血糖； 对糖尿病、肾病 和高血压不了解
了解 疾病 与并 发症 相关 知识
1、向患者及家属讲解糖尿病足 相关知识，告诉患者保护足的重 要性 2、教会患者及家属足部保健及 预防的相关技能； 3、发放相关的宣传小册子，建 议患者关注科室微信公众号，查 阅历史推送信息
日 期
护理问题与依据
护理 目标
护理措施
家属参与
护理 评价
4 月 7 日
问题：深静脉血 栓形成 与心功 能不全，血脂高， 活动减少导致患 肢血循环减慢有 关 无血 依据：Autar深 栓发 静脉血栓风险评 生 估为14分，属于 高危；彩超示下 肢动脉粥样硬化 斑块形成，下肢 静脉血栓前状态
1.入院时进行Autar评分，测量 腿围，启用DVT护理单； 2.指导家属行下肢被动运动， 3. 监测患者的D-二聚体及凝血 四项的结果 4. 与主管医生沟通复查四肢血管 彩超
一例糖尿病足伴尿毒症、
心功能不全的患者护理个案
肾内分泌科 XXX
01 病情简介
02 诊疗过程
内容提纲
03 护理评估 04 护理问题
05 护理措施
06 讨论焦点问题
患者姓名： 年龄： 职业：无业 诊断：
彭xx 66岁 入院日期：2018-4-6
性别： 住院号： 婚姻：已婚
男 240891
1、糖尿病 糖尿病足并感染 2、慢性肾衰竭CKD5期 维持性血 液透析 3、冠心病 4、高血压病3级 极高危组 5、肺部感染 6、 心房颤动 心功能不全 7、梅毒 8、肠道菌群失调 血糖升高10年，右足红肿1周 双下肢轻度水肿。双足背动脉搏动弱，右足红肿、压痛明显， 伴皮温升高，伴足底皮肤破溃、化脓，足趾可见发绀。右前臂 造瘘口处可扪及震颤，闻及血管杂音。 HbA1C%：9.7； GLU：8.81mmol/L； PCT：8.86ng/ml Cr：463.5umol/L； BNP：＞35000pg/ml 高敏肌钙蛋白T：0.104ng/ml 梅毒血清学试验：阳性 超敏C反应蛋白：101.37mg/L
基本情况 精神尚可，睡眠一般，一天6小时左右
消化系统
泌尿生殖系统
评估项 皮肤黏膜 疼痛评分 社会及心理状况
基本情况 双下肢轻度水肿，右足红肿，足底皮肤破溃、化脓 4分 患者陪护及家属陪伴在旁，情绪平稳，无经济负担。 患者10年前发现血糖高，未坚持规范治疗，在家未规律监测 血糖及血压，并对糖尿病、肾病和高血压知识缺乏
降脂强心
抗感染 创面护理
糖尿病足感染较重时出现血糖高峰； 餐后血糖控制较差
日期
4.74.14
症状
检验检查指标变化
血管彩超提示患者下 肢血管多发斑块形成