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医疗纠纷协议书范本

编号:_____________ 医疗纠纷协议书

甲方:___________________________

乙方:___________________________

签订日期:_______年______月______日

甲方(医方):X

乙方:X

基本情况:

X 男汉族岁;现住址:。

X 男汉族岁;系X的父亲,家庭住址同上。

X 男汉族岁;系X的弟弟,家庭住址同上。

患者X于二0XX年XX月XX日因XX、XX等就诊于XXXXXX,血液检验报告单示:UU-IgG阳性,CT-IgG阳性。分泌物检查报告单示:白细胞(+++),脓细胞(++),葡萄球菌(+++),大肠杆菌(+++)。医方初步诊断为:前列腺炎症,性功能障碍。医方当天上午使用JTN-200型男性性功能康复仪对患者进行治疗,并同时给予静脉点滴抗炎药物治疗。患方述:患者在治疗期间因机器牵拉致阴茎疼痛难忍,多次呼叫护士进行处理。患者回家后疼痛持续,后去XX多家医院进行检查治疗。X 月X日XXX医院彩超检查示:前列腺增大。20XX年XX月XX日XX医院NPT检示:患者主诉夜间睡眠质量差,记录显示无有效勃起。XX月XX日XX学院XX医院男科阴茎硬度测定检查报告示:阴茎间断勃起状态,阴茎勃起硬度Ⅱ级。XX月XX 日XX医院彩超示:1.阴茎勃起Ⅲ度;2.右侧阴茎海绵体深动脉EDV>5cm/s。XX 月XX日XX医院男科中心X线检查报告示:阴茎海绵体静脉漏。

甲方认为:经XX市、XX自治区两级医学会鉴定,本争议不属于医疗事故。

乙方认为:患者在入院前,阴茎还有勃起,治疗后,性功能完全丧失,且院方在诊疗过程中存在过失行为。故要求给予救助补偿。

经卫生局主持调解,甲乙双方依据《民法通则》以及卫生部门相关法律法规的规定,在平等、自愿、协商一致的基础上,就乙方提出的救助补偿事宜达成如下协

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