（4）3型：胎盘穿越肌 层，侵入毗邻器官、结 构7来自手术处置子宫方案的个体性
凶险型前置胎盘的手术处理方法主要有切除子 宫和保留子宫的保守性治疗两种方法，是否需 行子宫切除术，还是予保留子宫的保守治疗， 取决于胎盘植入的程度、各项临床数据，手术 经验，高级生命支持设备情况，以及患者的意 愿，目前，全球无统一的临床处置指南，必须 个体化
凶险性前置胎盘
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凶险性 前置胎盘是灾 难性产科并发 症
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前置胎盘与剖宫产关系密切
1、剖宫产前置胎盘发生率为2.54% 2、随着剖宫产胎盘发生率随之增加 3、1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的
5.3倍 4、大于2次剖宫产后再妊娠发生前置胎盘的几率为
39% 5、前置胎盘伴胎盘植入的发生率也随剖宫产次数的
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通过前次剖宫产原因、方式、时间、胎盘位置 以及孕妇年龄等方面评估病情风险，完善其它 产前检查，如膀胱镜，充分评估胎盘植入程度
进行良好的医患沟通 做好分娩时机、地点、设备、输血及进入ICU
等的准备及计划 围产期时纠正盆血 个体化安排终止妊娠的时机。促胎肺成熟后，
在孕34周较合适
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麻醉：可选择全麻、连硬外、联合麻醉 孕妇术前预置连续性动脉血压监测CVP心电监
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彩色超声典型胎盘植入的超声声像
1、广泛胎盘实质内腔隙血流，胎盘与子宫肌 层或宫颈组织之间界线不清，如瑞士芝士状
2、病灶胎盘实质内腔隙血流 3、膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管 4、胎盘基底可见明显静脉丛 5、胎盘基底血流信号消失
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胎盘植入的MRI诊断
n 根据信号强度将胎盘 子宫交界面分为三层： 内偏听则暗 低强度 信号层（蜕膜层）， 中间高强度信号层 （子宫肌层）和外侧 低强度信号层（子宫 浆膜层）。
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髂内动脉球囊临时置入在凶险性前置 胎盘剖宫产中的应用
剖宫产术前当天在介入手术室行髂内动脉球囊临时置入术 经双侧股动脉入路置入6F动脉鞘将5F双腔取血栓球囊导管分别插
管至双侧髂内动脉 用稀释对比剂充盈球囊后造影见球囊位于双侧髂内动脉主干内，
对比剂滞留于髂内动脉各分支内 证实球囊位置满意后，即刻排空球囊将球囊导管体外段固定于体
增加而倍增 （1）1次剖宫产后发生率为11%—27% （2）大于4次剖宫产者则高达67%
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凶险型前置胎盘合并胎 盘植入者在终止妊娠时 常发生致命性大出血
1、平均出血量 3000—5000ml
2、约90%的患者术中 出血量超过3000ml
3、10%的患者超过 10000ml
4、孕产妇死亡率高 达7%以上
宫产术后如产妇仍有出血，可考虑行子宫动脉 栓塞术。因球囊导管存在于髂内动脉内，行子 宫动脉栓塞术中不会有大出血的风险。
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选择性血管阻断技术在妊娠晚期穿透 性胎盘治疗中的应用价值
穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813ml，子宫切除 率为73.3%（11/15）。近期并发症发生率为 20.0%(3/15，包括2例凝血功能障碍和1例下肢血栓形 成)，远期并发症的发生率为0；
造影显示髂总动脉及其骨性标志在第四腰椎水 平，更换相应大小的球囊。 囊压调协2.8个大气压，将造影剂缓慢注入球 囊，显示阻滞腹主动脉下段血流 抽空球囊，固家球囊及鞘管，右肥肉动脉穿刺 点加压包扎 送手术室
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髂内动脉球囊临时置入在凶险性 前置胎盘剖宫产中的应用
球囊阻断髂内动脉的最佳时长24小时 存在问题 （1）剖宫产术中仍存在大出血的可能 （2）髂内动脉及下肢深静脉血栓形成 为缩短球囊的旋置时间以减少并发症的发生剖
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凶险性前置胎盘的诊治现状
1、剖宫产史 2、妊娠28周后超声或MRI检查做出初步诊断 3、剖宫产术中可根据胎盘的位置确定诊断 4、术后病理诊断可明胎盘植入情况 5、超声诊断胎盘植入特异性高，但对于胎盘
浸润程度的灵敏性不如MRI 6、MRI对穿透性胎盘植入诊断准确性较高，尤
其对于后壁胎盘及肥胖患者
穿透性胎盘患者术中平均出血量为3813ml，子宫切除 率为73.3%(11/15)，近期并发症发生率为 20.0%(3/15)，包括2例凝血功能障碍和1例下肢血栓 形成），远期并发症的发生率为0；
血管阴断组平均出血量为2515ml，子宫切除率为 62.5%(5/8)；血管未阻断组平均出血理5549ml，子宫 切降率85.7%(6/7)；两组平均出血量及子宫切除率相 比差异均有统计学意义(P<0.05)
测 必要时术前膀胱镜下放置输尿管导管 配备加温加压输血器，建立有效静脉通道2—3
条，血制品的充足预备，包括：红细胞（RBC） 20U，新鲜冰冻血将（FFP）２０U，血小板２ 袋，冷沉淀１０U，若产后大出血则按RBC/FFP 1:1输注 预留介入血管阻断措施预防产时和产后出血
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腹主动脉球囊预置管 术前介入科会诊 右股动脉穿刺，插入5F导管至腹主动脉下段，
表 立即将患者转至产科手术室行剖宫产术 胎儿娩出后胎盘分离前充盈球囊 剖宫产术后24h空球囊内对比剂，观察患者无出血表现 20min后患者如有出血表现立即充盈球囊阻断双侧髂内动脉 如无出血现象即可拔除双侧球囊导管及股动脉鞘 双下肢加压包扎6h制动12h记录剖宫产术中、术后出血情况
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选择性血管阻断技术在妊娠晚期穿透 性胎盘治疗中的应用价值
n 若内侧低强度信号层 发生局部缺失或子宫 肌层有时显侵入，胎 盘附着部位子宫肌层 变薄甚至中断可确诊
Maldjian 等提出胎盘植 入的MRI分类法：
（1）O型：子宫肌层形 态、厚度正常
（2）1型：胎盘黏着处 子宫肌层变薄或不规则， 未见胎盘侵入
（3）2型：胎盘侵入肌 层，肌层与胎盘组织融 合
血管阻断平均出血量为2512ml，子宫切除率为 62.5%(5/8)；血管未阻断组平均出血量5549ml，子宫 切除率85.7%(6/7)；两组平均出血量及子宫切除率相 比差异均有统计学意义（P＜0.05）。
预防性应用组的平均出血量和子宫切除率亦显著低于 治疗性应用组（1350ML VS 3600ML，60.0% VS 66.7%，P＜0.05）