5 、呕吐物
呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是 一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐， 不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液 丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。 应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物 的性状、量、色、气味及伴随症状等。呕吐物的 观 察 6 、排泄物 应注意观察其性状、量、色、味、次 数 、呕吐物的观察。
危重患者的护理常规ppt
危重患者的护理

概述
病情观察 特征


护理诊断
护理措施 一般护理措施 基础护理 心理护理
概念

对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理， 同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要 工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活 需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、静脉血栓形 成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判 断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录 观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、 护理。
病情观察
病情变化是动态的、
发展的、要求护士有 扎实的医学知识与丰 富的临床经验去观察 病情。提供相应的治 疗与护理措施，促进 病人康复。
直接的观察法：视诊、
勤巡视
勤询问
五勤
勤观察
听诊、触诊、叩诊、 嗅觉、询问、思考。
勤思考 勤记录
一般情况的观察
1 、 体 位 2、姿势与步态 3 、 睡 眠

11.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机 体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。
Hale Waihona Puke 基础护理 ⑴做好三短六洁、五到床头（三短：头发、胡须、
指甲短；九洁：头发、口、手足、会阴、肛门、皮 肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床 头）。
⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切 开护理每日2次；注意眼的保护，昏迷患者每日用抗生 素眼药水滴眼，眼睑不能闭合着，用凡士林纱布覆盖， 保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
6.快速评估，建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴 速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置 导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查

8保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止管路脱 落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

9遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
10. 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿； 必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。
危重病人常见的护理诊断


1.有误吸的危险：与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有关。 3.营养失调 ：与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。 4.自理缺陷：与病人体力及耐力下降、意识障碍有关。
5.有受伤的危险：与意识障碍有关。
4.保持呼吸道通畅：清醒病人应鼓励定时做深呼吸或
轻拍背，以助痰液排出；昏迷病人应将头偏向一侧， 及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，并通过咳 嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、 坠积性肺炎及肺不张。

5.卧位与安全：绝对卧床，根据病情摆放合适的体位，勿在血 压不稳的情况下随意搬动。 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌 物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌 后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护 栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设 置备用 状态。
(3) 每日为患者清洁口腔2次，清醒患者饭 后协助漱口。
（4）每日为病人梳理头发、洗脸、保持皮肤 清洁无异味
（5）按时翻身拍背做好皮肤护理，“六
勤一注意”勤观察、勤翻身、勤擦洗、 勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。 保持床单位清洁整齐，使用局部减压装 置，避免发生压疮。
饮食护理
饮食分为流质饮食、半流质饮食、和普食。 流质饮食：米汤、肉汤、鱼汤、果汁、蔬菜汁、豆浆。 半流质饮食：米糊、线面、稀饭、碎肉 菜泥、水果泥 等。
6.尿潴留：与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽
环境有关。 7.完全性尿失禁：与意识障碍有关。 8.便秘：与摄入量减少、不活动等有关。 9.焦虑：与面临疾病威胁有关。
3. 严密观察病情变化，做好抢救准备，护士须密切观
察病人的生命体征、意识、瞳孔、及其它情况，了解 心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与 效果，及时、正确的采取有效救治措施。

4、皮肤与粘膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出 血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如贫血病人， 其口唇、结麒苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口 唇、面颊、鼻尖等部位发绀；热性病皮肤发克病人皮肤湿 冷；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水 肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿。
病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白 或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸， 见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾 病 的 病 人 。
二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风
湿
性
心
脏
病
病
人
。
贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜 色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病 人。
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、 面 容 与 表 情 某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面 容与表情。
常见的典型面容 急性病容：表现为 面色潮红，兴奋不安， 鼻翼扇动，呼吸急促， 口唇疮疹，表情痛苦， 见于急性热病，如大叶 性肺炎、疟疾等病人。
慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目
光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性 肝病、结核病等病人。
危重患者的共同特征
1、多有不同程度的意识障碍。 2、一般都是卧床病人。 3
、 病 情 重 、 身 体 虚 弱 。 4、病情变化快、有时在几分钟内即可 死亡 5、一般都有体温、脉搏、呼吸或血压 的变化。 6、多有食欲不振或不能进食。 7、由于危重病人病情严重而复杂，因 此对危重病人要加强临床护理