中国人民解放军三〇七医院
手术知情同意书
科别神外床号20 ID（门诊号）10176116 住院号107569 费别：全费姓名魏友伦年龄27岁性别男部职别一般人员
病历摘要主要症状：突发意识不清、呕吐8小时
体格检查：昏迷，躁动，不言语，双侧瞳孔不等大等圆，左侧2.5mm，右侧4mm，光反射消失，右侧巴氏征（+），颈强直（+）。

辅助检查：头颅CT（我院）：脑室及蛛网膜下腔出血
目前诊断脑室出血伴蛛网膜下腔出血
拟施诊疗
方法
双侧侧脑室额角穿刺外引流术
预后1.穿刺造成颅内出血、感染；2.过度引流造成低颅压引发颅内血肿；3.穿刺针穿刺过程中或穿刺后移位造成出血及脑组织损伤；
4.穿刺脑室失败；
5.麻醉意外，心血管意外；
6.穿刺引流不能改善临床症状；
7.穿刺过程中损伤原有代偿血管，导致术后症状加重；
8.其它不可预料的风险或并发症。

医生签字： 2011年 7月14日
科室意见科主任签字： 2011年 7月14日
病人或家属及组织意见与患者关系：
签字： 2011年 7月14日
院方意见
（必要时）签字： 2011年 7月14日
上级机关
意见
签字： 2011年 7月14日。