第二节微小病变性肾病一、概述微小病变性肾病（minimal change disease，MCD）是临床表现为肾病综合征，光镜下肾小球结构基本正常，电镜下以足细胞足突广泛消失为主的一类肾小球疾病，因肾小管上皮细胞内可有脂质沉积，也称类脂性肾病（Lipoid nephrosis）。

好发于儿童，占80%左右。

成人微小病变性的肾病综合征发病率约为20%。

老年人所占比重略有上升，60岁后发病率又呈一小高峰。

国外资料显示老年肾病综合征中主要类型为膜性肾病（25%~54%）和微小病变性肾病（15%~20%），目前国内有资料统计为膜性肾病占老年肾病综合征的46.2%，其次则为微小病变性肾病16.2%。

二、病理肉眼可见肾脏肿胀，颜色苍白。

光镜下肾小球无明显改变，可仅有轻度的系膜增生。

由于近曲小管对脂蛋白的重吸收，近曲小管上皮细胞可有脂肪变性。

肾间质无明显异常，全身水肿较严重时可出现肾间质水肿。

免疫荧光阴性，偶见IgM及补体C3在系膜区呈微弱阳性。

肾小球内一般无电子致密物沉积，有弥漫性脏层上皮细胞足突消失，胞体肿胀，胞质内可有空泡形成，细胞表面微绒毛增多。

经肾上腺皮质激素治疗，足细胞的改变可恢复正常。

三、病因微小病变性肾病根据病因不同，可以分为原发性、家族遗传性和继发性三类。

其中继发性微小病变性肾病多与药物、感染、肿瘤、过敏等有关。

老年患者应更加注意继发性因素，如各系统肿瘤（胃肠道肿瘤、淋巴瘤、肺癌）、慢性感染、药物史（NSAIDs、干扰素、利福平）。

NSAIDs通过抑制COX来抑制花生四烯酸转变为PG和血栓素，COX-2在人体肾脏表达并对肾脏发育及肾小球正常功能起保护作用，对于COX的抑制使对肾脏有保护作用的PG减少。

由于NSAIDs具有抗炎、抗风湿、解热镇痛等作用，在老年人中特别是类风湿关节炎、骨性关节炎患者中使用较广泛，对于各种发热及疼痛的缓解应用也较普遍，因此增大了继发性肾病综合征的几率，成为老年继发性MCD的主要原因。

四、发病机制目前对本病的发生机制和病变的具体形成过程尚不明确，可能的环节包括：①T细胞免疫反应异常、免疫球蛋白产生异常以及免疫反应过程中产生某些致病因子可导致患病；②全身致病因素及部分患者血液中IL-2升高导致肾小球基膜负电荷减少，电荷屏障功能降低，足突融合，形成蛋白尿。

广泛足突消失融合可能参与形成蛋白尿，但目前关系仍不明确。

五、临床表现主要表现为肾病综合征（尿蛋白>3.5g/d，血浆白蛋白低于30g/L，水肿，高脂血症）。

水肿较明显，是早期表现。

蛋白尿主要为选择性，也可出现非选择性蛋白尿。

血尿不突出，有明显血尿者应注意肾静脉血栓或其他导致血尿的疾病。

老年MCD患者高血压较其他年龄段多见，这可能与年龄本身因素有关。

大多数患者肾功能正常，但少数年龄较大者可由于有效血容量不足或其他不明原因出现急性肾衰竭，此类患者多同时伴有尿蛋白量大，严重低蛋白血症，严重肾间质水肿可引起特发性急性肾衰竭。

大多数患者肾功能可恢复但所需时间较长。

其他MCD并发症包括感染、电解质紊乱、血栓栓塞、营养不良和内分泌功能紊乱。

老年人由于抵抗力降低且激素及细胞毒类药物的应用增加了感染几率。

由于高脂血症及某些蛋白丢失等原因使患者易发生栓塞或血栓，年龄也是血性并发症的危险因素之一。

六、诊断及鉴别诊断本病好发于儿童且激素疗效较好，因此可不通过肾活检，直接通过肾病综合征及足量激素治疗缓解作出诊断。

但老年患者因肾脏衰老及其他系统疾病原因可能使肾病综合征表现不突出，存在非单纯性的肾病综合征及激素依赖或激素抵抗，故在治疗前应考虑到多种继发因素，详细询问病史并进行肾活检，同时结合临床资料以明确诊断。

传统观念认为肾活检导致老年患者出血或其他并发症，但近期发现老年患者肾活检成功率较高，并发症出现率低且往往并不严重，考虑到老年人治疗时出现副作用风险较大，故有必要进行肾活检指导治疗。

通过肾活检明确微小病变性肾病的诊断从而使患者及时应用激素治疗。

注意与以下疾病进行鉴别:1.系膜增生性肾小球肾炎：非IgA型系膜增生性肾小球肾炎与微小病变性肾病临床表现相似。

光镜下表现为系膜与基膜增生，存在免疫复合物沉积，电镜下系膜区有电子致密物沉积。

2.局灶性节段性肾小球硬化：由于该病局灶节段性的特点，病理切片时可能会因取到未病变肾小球而误诊，注意结合临床鉴别，必要时重复肾活检。

3.IgA肾病：典型症状易与微小病变性肾病区别，但小部分临床表现为肾病综合征的患者病理检查光镜下可无明显改变，电镜下也可有广泛足突消失。

4.膜性肾病：免疫荧光可见IgG沉积，电镜下存在电子致密物沉积，鉴别较易。

七、治疗与预后1.一般治疗：休息为主，保持适度活动防止静脉血栓形成。

老年人应注意补足各类营养素，低盐低脂低蛋白饮食，由于老人常糖耐量减低故宜多摄入膳食纤维。

2.对症治疗：利尿消肿，抗凝，抗感染，防治急性肾衰竭等并发症。

老人由于肾血流量、肾小球滤过率及肾小管功能下降，在应用利尿剂时应适当，以免引起低钾血症、低钠血症及心律失常等副作用。

老年继发性MCD的主要原因为使用非甾体类抗炎药（NSAIDs），所以若患者有服用NSAIDs病史，可先嘱其停用NSAIDs数周，当肾病综合征仍不缓解时，可应用糖皮质激素治疗。

由于NSAIDs抑制前列腺素的合成，因此可能会影响到噻嗪类或袢利尿剂的疗效。

3.糖皮质激素：大部分患者使用激素可使症状缓解，但易复发。

缓解后应注意维持缓解，防止复发。

儿童患者对于激素效果较好，但随着患者年龄增加，疗效呈下降趋势。

成人治疗起始以泼尼松1mg/(kg·d)(一般不超过60mg/d)或甲泼尼龙0.8mg/( kg·d)。

大部分患者8周可缓解，少部分患者可延长至12~16周，完全缓解2周后开始减量，约每两周减原剂量5%~10%。

总疗程约8-12月。

老年微小病变单用激素即可完全或部分缓解，这一点与成人或儿童相似，老年微小病变对糖皮质激素有较良好的反应性，但激素起效时间延迟。

80%-90%对激素治疗有效，并且与年轻患者相比复发率较少，并且复发后对再次治疗依然敏感[3]。

香港学者报道，中国老年人微小病变性肾病对激素的治疗反应与青年组相似，治疗8周可以接近90%，且复发率较低，因而重复治疗的几率低于青年组治疗所需的药物剂量也较少，因此激素治疗相关的副作用并不多[i]。

4.细胞毒类免疫抑制剂：激素依赖型、激素抵抗型或多次复发时可考虑联合应用此类药物，常用有：①环磷酰胺0.5~0.75g/m2体表面积，每月一次静脉注射治疗，总剂量一般不超过9~12g；②环孢素（cyclosporin，CsA）3~5mg/(kg•d)，每日分两次服用。

监测其血药浓度处于100~200ng/ml之间；③吗替麦考酚酯、他克莫司等其他免疫抑制剂。

MCD单用CsA完全缓解率可为80%，但对于激素抵抗者仅为14%且停药后复发率高达75%。

CsA也存在高血压和肾间质纤维化等副作用。

针对CsA这种特点治疗MCD 时适用于激素依赖、激素抵抗和不能耐受激素副作用者，剂量应控制在5mg/(kg•d)以内，用药后如SCr比基础值升高超过30%宜立即停药，使用4~5个月无效也应停用，治疗有效者半年后应开始逐渐减量直至最小维持剂量。

约80%患者对激素或细胞毒类药物敏感，通过治疗可以达到部分或完全缓解。

部分病情可反复，但对再次治疗仍敏感。

给予激素治疗后，复发的患者应用环磷酰胺治疗时完全缓解率也可达到94.74%。

对于已确诊的患者，尽管复发者和激素依赖者的治疗有时是很困难的，但激素、环磷酰胺和CsA对消除蛋白尿，延缓肾功能不全有帮助。

有作者提出MCD激素治疗中，随着年龄增长，完全缓解率递减，且显效比较慢。

年龄愈大复发愈少，年龄>60岁者复发罕见。

环磷酰胺对于常复发的激素依赖的患者治疗也是有效的。

日本有学者通过临床研究也发现与其他年龄相比，老年MCD患者的完全缓解时间较长而复发率较低，同时也发现完全缓解时间越长的患者肾小球滤过率较低并在开始激素治疗前肾活检发现间质纤维化的发病率较高，且发生急性肾损伤的风险也较高。

老年人微小病变治疗时应注意使用糖皮质激素或细胞毒类免疫抑制剂而引起的副作用。

因脏器衰老等各方面原因老年MCD患者出现副作用的几率较青少年明显增高，美国哥伦比亚大学曾有报告显示60%老年患者在接受免疫抑制治疗后产生并发症，而青年患者仅为25%。

大剂量的糖皮质激素的作用下极易出现高血糖、骨质疏松，严重时可出现股骨头坏死和病理性骨折；可使老年人高血压的发生几率增加，且舒张期高血压较中青年多见。

因此老年MCD患者在进行治疗时用药物需谨慎，避免滥用药物，疗程不宜过长，注意观察患者临床表现并及时监测各项指标，一旦出现症状及时处理。

其他治疗：临床还需同时注意对老年肾病综合征患者的降压降脂治疗。

对于无禁忌症的老年患者，可依情况给予ACEI或ARB以减少蛋白尿，保护肾功能。

老年人由于常伴动脉硬化，血管弹性变差，故应注意高血压的个体化治疗原则。

中医中药治疗：有资料认为配合六味地黄丸使用能显著降低、减轻激素的不良反应。

成药六味地黄丸对于改善老年人肾浓缩功能以及肾小管重吸收功能有帮助。

且通过临床观察对照发现雷公藤多苷联用强的松虽对于老年患者有效率与大剂量激素相比虽无明显差异，但可明显减轻或避免长期口服激素带来的副作用，也有助于激素依赖患者的减量。

预后与转归：若MCD反复发作或长期大量蛋白尿未控制，MCD可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，或者转变为局灶节段性肾小球硬化。

目前针对老年MCD的研究开展的并不多，对老年肾病综合征不同病理类型的研究应逐步加强，以便更早明确诊断，采取及时治疗，制定适合的治疗方案，从而提高老年MCD患者的治愈率，保护肾功能等。

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