7. AVf向二期时F转换 7．1.建议在所有AVG出现任何失功征象时，即应计 划将AVG转变为二期AVF。通过DSA评价流出静脉 和中心静脉系统的情况，为二期AVF外科手术做准 备。 7．2.依据AVG在介入治疗时的情况及DSA结果，个 体化选择手术时机，依据回流静脉情况决定手术类 型。

4.2.治疗时机 当移植物内瘘流量<600ml／min，自体内瘘 <500ml／min时可进行早期干预；移植物内 瘘或自体内瘘静脉端静态压力比(与平均动 脉压之比)>0．5时：移植内瘘的动脉端静态 压力比>0．75时，要及时采取干预措施.



5.动静脉内瘘并发症的处理 定期的血管通路监测及早期干预，可以减 少并发症和住院率。 5.1.血管狭窄 任何物理检查、血流量测定、或是静态静 脉压有持续异常时需尽快做影像学检查， 包括：CDU、cT血管成像(cangiography， CTA)及DsA等，其中DsA是诊断金标准。
血管通路持续质量改进

成立通路监测小组
参与患者血管通路建立、评估、监测、并 发症处理。 透析护士岗前培训

动静脉內瘘


1.宣教和通路建立时机 1.1.1.GRF<30ml/1.73M2接受宣教。 1.1.2.当预计半年内需血透或者 GFR<15ml/1.73M2监测小组首先作相关评估， 首选內瘘，若需建立移植物內瘘则推迟到 需透析治疗前3~6周。 1.1.3.尿毒症症状明显，非透析治疗难以控 制者应尽早实施內瘘手术。


6．3缺血综合征 见AVF并发症处理。 6。4高输出量心力衰竭 见AVF并发症处理。 6．5假性动脉瘤 ⑴.定义 AVG内瘘由于穿刺出血，在血管周围形成血肿， 与内瘘血管相通，伴有搏动称为假性动脉瘤。


⑵.处理指征 直径大于正常移植物2倍，或不断增大有破 裂风险、穿刺范围受限、威胁被覆皮肤存 活、临床症状明显、继发感染等。 ⑶.处理方法保守治疗如避免穿刺，佩戴护 腕；外科处理如切除受累段并间插人工血 管、放置覆膜支架等。

⑷.处理措施治疗需考虑瘤体大小及破裂风险。 ①.小于3cm或无破裂风险者可严密观察，避免穿 刺，佩戴护腕。②.大于3cm或具有破裂风险的动 脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处 理方法。ⅰ.吻合口部位：推荐外科手术重建。ⅱ. 穿刺部位：外科手术包括切除瘤的部分血管壁并 在狭窄部位补片、切除瘤后与邻近静脉吻合、切 除瘤后间插人工血管或自体血管。ⅲ.非穿刺部位 的静脉流出道：多与解剖原因、高血压及内瘘流 量高有关。如合并瘤后狭窄，可首选PTA，弹性 回缩时行支架置入；再狭窄时应行外科手术治疗。

ⅲ.治疗的转归狭窄经PTA或外科手术处理后，应 监测治疗效果。合理的目标如下：㈠PTA：治疗 后残存狭窄应低于30％；6个月时50％通路可以继 续使用。㈡外科手术：治疗后用来监测狭窄的临 床参数回到可接受的范围内；1年50％通路可以继 续使用。㈢如果3个月内需要2次以上PTA，在病 情允许情况下建议行外科手术处理。如果PTA失 败，在以下情况可使用支架：手术无法到达的病 变：有手术禁忌证：PTA所致血管破裂。

Hale Waihona Puke 8.内瘘成熟期过渡通路的选择 当患者没有成熟的AVF而需要进入透析时，应 建立过渡通路。 8．1.过渡通路类型：带隧道带涤纶套导管或无隧 道无涤纶套导管。不推荐直接动脉穿刺。 8．2.过渡通路选择预计过渡通路需要留置4周 以上时，首选带隧道带涤纶套的导管。
血液透析中心静脉导管（CVC)


⑴ .干预指征 ; ⑵.干预方法 ; ⑶发生在动静 脉吻合u或近吻合口静脉侧者可选择外科手 术或经皮血管成形术；发生在穿刺部位优 选经皮腔内血管成形术（PTA）。 5.2.急性血栓形成 ⑴.好发部位；⑵.干预措施 。 5.3.静脉高压征



在以下情况时可以考虑支架植入：①血管成形术 后弹性回缩(狭窄超过50％)；②3个月以内狭窄复 发。PTA失败可结扎内瘘缓解静脉高压症状。 5.4.动脉瘤 ⑴. 定义 自体内瘘静脉在内瘘手术后数月或数年 发生扩张，伴有搏。超过相邻正常血管内径3倍以 上，且内径>2cm。⑵.发生部位吻合口、穿刺部位 等。⑶.处理指征：皮肤受损；继发血栓影响内瘘 流量；静脉压增高；穿刺区域受限；手部出现缺 血症状；出现高输出量心力衰竭等




⑵伴血栓形成的狭窄的处理：应尽快处理，推荐 术中结合影像学评价内瘘，可采用经皮介入技术 取栓，并行血管成形术，或外科手术取栓并纠正 血管狭窄。 6．2.感染 ⑴较AVF常见，单纯抗感染治疗效果欠佳。 ⑵最初抗生素选择应覆盖革兰氏阴性和革兰氏阳 性菌，其后根据药敏结果选择抗生素。 ⑶切开引流可能会有益。 ⑷动静脉移植物广泛感染时，应切除感染的移植 物并选择合适的抗生素。


⑵.穿刺时注意严格无菌原则，判断好血流 方向。 ⑶.穿刺顺序与方法 ：远心端到近心端进行 阶梯式，避免吻合口附近穿刺。

4.动静脉内瘘的评估与监测 定期评估及监测动静脉内瘘和血液透析充 分性的临床指标，重视动态变化。 4.1. AVF与AVG 评估与监测方法包括①通路血流量监测：建议每 月监测1次；②物理检查：建议每次透析时都要进 行检查；⑧多普勒超声：建议每3个月1次：④非 尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次；⑤直 接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。

5.5.高输出量心力衰竭 ⑴.高流量内瘘定义临床可利用内瘘自然血 流量(Qa)与心输出量(ca$· diac output，C0)比 值评估内瘘相关的心血管风险：当 Qa≥1500ml／min，Qa／C0≥20％为高流量 内瘘。


⑵.透析通路相关高输出量心力衰竭处理方 法：减少内瘘流量方法包括缩窄内瘘流出 道和建立旁路减流、结扎内瘘等。 ⑶.对于Qa≥1500ml/min,Qa/CO≥20%而无症 状者应常规3月1次胸片、心彩超评估左室参 数，如果参数进行性增加，应予干预。
中国血液透析用血管通路专 家共识解读
龙敏琦


血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路， 血管通路的质量直接影响到患者的透析和生存质 量。国外研究已经表明，因为血管通路原因住院， 已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并 且是造成医疗花费的主要因素。 这个共识有4章，分别介绍了血管通路的选择 和临床目标；血管通路持续质量改进的建议；介 绍了动静脉內瘘、中心静脉留置导管以及人造血 管移植等。


⑹.儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法： 儿童需要长度和直径相匹配的导管。 ⑺.虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在 床边施行，但如果病情和条件允许，仍建 议中心静脉穿刺在相对独立的手术问实行， 建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏 等抢救药物和设备。

2无隧道无涤纶套导管 2．1适应证 ①各种原因导致的急性肾损伤患者需要透析4周以 内者。 ②某些慢性肾衰竭：ⅰ.慢性肾衰竭急诊透析。患 者无法提前制作AVF或者已经建立内瘘但尚未成 熟，需要急诊透析。ⅱ.维持性血液透析患者的通 路失败。当维持性血液透析患者在透析过程中原 来的长期通路因为功能不良或者感染等并发症不 能继续使用，又不能及时修复。


6．6血清肿 ⑴.定义 ：无菌性血清样液体聚集在人造血管周围， 液体外周由无分泌性纤维软组织假包膜包裹。 ⑵.好发部位：吻合口。 ⑶.处理保守治疗，不建议单纯穿刺放液、包膜切 除。保守治疗无效者，需同时处理发生血清肿段 人工血管，方法可采用生物蛋白胶或医用胶局部 涂抹、跨越血清肿段人工血管搭桥。



5.6.通路相关性缺血综合征 ⑴.通路相关性缺血综合征(dialysis access induced ischemic syndl· ome，DAIIS)定义：是指 AVF建立后，局部血流动力学发生变化，造成远 端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症 状综合征。⑵.临床分级依据临床缺血程度将 DAIIs分为4级。0级：无缺血症状；l级：轻度， 手指永端发凉，几乎不伴有其他临床症状：2级： 中度，透析或运动时出现肢体缺血性疼痛；3级： 重度，静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏 疽等症状。


3.A-V內瘘的使用时机及穿刺方法 3.1.成熟的定义及判断标准：⑴成熟的定义 ⑵成熟的判断：①物理检查：吻合口震颤、 血管壁弹性、瘘体平直表浅等。②血流量 超过500ml/mine、内径≧5mm、距皮深度 ≦6mm。 3.2.穿刺时机及方法：①最好在术后8-12周 以后使用，特殊情况也要至少一个月后开 始穿刺。②严格无菌原则。


血液透析CVC分为无隧道无涤纶套导管(也 叫非隧道导管或称临时导管)和带隧道带涤 纶套导管(或称长期导管)，临床上必须根据 患者病情、医生的水平合理选择导管。 1.总体原则是⑴.要了解患者身体的基本情况、 能否配合、既往有无穿刺和感染史、穿刺 是否顺利。



⑵.了解有无严重出血倾向 ⑶.最好在超声引导下穿刺，特别是颈内静脉穿刺 部位因解刨变异而定位难准确时。 ⑷.颈部临时导管原则上不得超过4周，股静脉不 得超过1周。如预计超出以上时间，宜置长期导管。 ⑸.临时导管尽量选顶端柔软的，右颈内12-15cm, 左颈内15-19cm,股静脉19cm以上；长期导管：右 颈内36-40cm，左颈内40-45cm,股静脉45cm以上。

⑶.治疗：①.保守治疗症状较轻、临床分级为l级
者。手部保暖及功能锻炼及改善血液循环的药物 治疗。②.手术治疗缺血症状严重、临床分级为 2～3级者需手术治疗。可采用如下方法：ⅰ.吻合 口远端桡动脉结扎术；ⅱ.PTA：应用于内瘘动脉 存在狭窄者；ⅲ.内瘘限流术：适用于内瘘流量过 高者，ⅳ.流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与 近心端动脉旁路术(DRIL)、内瘘静脉与吻合口远 心端动脉旁路术(RUDI)、内瘘静脉与吻合口近心 端动脉旁路术(PAI)等术式；ⅴ.结扎内瘘。