乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的超声诊断吴志芳Diagnosis of upper limb lymphedema after breast cancer operation by ultrasonographyWu ZhifangDepartment of Ultrasound，Jingzhou Cancer Hospital，Hubei Jingzhou434000，China．【Abstract】Objective:To evaluate the application of sonographic imaging in the diagnosis and differential diagno-sis of upper limb lymphedema after breast cancer operation．Methods:Ultrasonographic features of18patients withupper limb lymphedema were retrospectively analyzed．Results:Features of lymphedema sonogram of18cases withupper limb were mainly:skin，subcutaneous tissue and deep fascia were thickened;In the thickened subcutaneoustissue we can see the no echo crack;Under the fascia muscle tissue echoes blurred，the texture was not clear．Con-clusion:Ultrasound plays an important role in the diagnosis for breast cancer affected side upper limb lymphedema;Characteristic features are showed in the sonogram images．【Key words】breast cancer;lymphedema;ultrasonographyModern Oncology2013，21(02):0345－0346【摘要】目的：探讨超声显像在乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的诊断与鉴别诊断中的应用价值。
方法：对18例上肢淋巴水肿患者的声像图特征进行回顾性分析。
结果：18例乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿声像图表现为：皮肤、皮下组织及深筋膜均增厚，增厚的皮下组织内可见裂隙样无回声，筋膜下肌肉组织回声模糊，纹理不清。
结论：超声在乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的诊断中具有重要意义，其声像图具有特征性。
【关键词】乳腺癌；淋巴水肿；超声检查【中图分类号】R737．9【文献标识码】A DOI：10．3969/j．issn．1672－4992．2013．02．39【文章编号】1672－4992－（2013）02－0345－02患肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症之一，文献报道其发生率为6%－30%［1］。
对其诊断一般靠病史、临床症状和体格检查即可，超声检查有助于诊断和排除其它疾病。
本文分析了乳腺癌根治术后在我院住院治疗期间因患侧上肢肿胀来超声科检查的患者18例，观察肿胀上肢的血管、软组织的声像图特征，进行了分析和总结，旨在探讨超声在淋巴水肿诊断与鉴别诊断中的临床价值。
1资料与方法1．1临床资料选择2010年6月－2011年10月在荆州市肿瘤医院临床诊断为淋巴水肿的患者18例，均为乳腺癌根治术后的女性患者，以患侧上肢肿胀来行超声检查，左侧上肢水肿8例，右侧上肢水肿10例。
年龄35－59岁，平均年龄45岁，病程1月－5年。
1．2仪器与方法使用PHILIPS EnVisor－飞凡彩色多普勒超声诊断仪，高频线阵探头频率3－12MHz。
患者取仰卧位，上肢外展姿【收稿日期】2012－01－15【修回日期】2012－02－05【作者单位】荆州市肿瘤医院超声科，湖北荆州434000【作者简介】吴志芳（1974－），女，湖北荆州人，主治医师，主要从事超声影像诊断工作。
E－mail：fhzx223@163．com 势，充分暴露受检肢体，运用上肢静脉扫查方法，依次对患侧的锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉及浅表静脉进行超声检查。
排除上肢静脉疾患，然后在上肢肿胀部位重点扫查，仔细观察病变处皮肤、皮下组织、深筋膜及肌肉组织的声像图特点，测量皮肤、皮下组织及深筋膜的厚度，并与健侧同部位软组织相对比。
应用彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging，CDFI）观察病变处血流情况。
2结果上肢表面软组织结构由浅入深通常为皮肤（由表皮、真皮构成）、皮下组织、深筋膜和肌肉等组织构成。
正常上肢软组织超声表现为：最表浅的皮肤呈线状高回声带，皮下组织层呈略低于皮肤的中低回声带，深筋膜为一条清晰而光亮的强回声带，下面的肌肉组织的回声较脂肪层强，各层肌纤维回声清晰，长轴切面呈羽毛状或水纹状回声（图1）。
本组18例上肢淋巴水肿声像图特点总结如下：①皮肤、皮下组织及深筋膜均增厚，以皮下组织增厚最为显著；②增厚的皮下组织内可见不规则裂隙样无回声，沿肢体长轴分层排列，随着病情的加重，裂隙加大加宽形成小块状无回声区，CDFI在裂隙样无回声区内未探及血流信号；③深筋膜下肌肉组织纤维回声模糊，纹理不清（图2）。
以上淋巴水肿的声像图说明淋巴水肿具有不同于其他病变水肿的声像图特征。
3讨论乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后上肢淋巴水肿是由于根治性手术后患肢的淋巴回声障碍和（或）血液回流障碍引·543·现代肿瘤医学2013年02月第21卷第2期MODERN ONCOLOGY，Feb.2013，VOL.21，NO.02起［2］，是目前医疗中最常见的继发性淋巴水肿。
乳腺癌术后患肢淋巴水肿发病机制主要是腋窝淋巴引流通路阻断，大量含蛋白质的淋巴液留滞在组织间隙，致使血管内外胶体渗透压梯度减少，不能对抗毛细血管的滤过，大量液体进入组织间隙并形成水肿。
当组织间隙流体静水压增加达到新的平衡时则形成一个高蛋白水肿，高浓度的蛋白质刺激结缔组织异常增生，脂肪被大量纤维组织取代，皮肤及皮下组织增厚，皮肤表面角化、粗糙，出现疣状增生，形成淋巴水肿［3］。
结合淋巴管的解剖及淋巴水肿的发病机制，本组18例患者的高频彩色多普勒超声结果显示淋巴水肿的声像图基本能反映其病理变化。
淋巴水肿时液体积聚在组织间隙，超声表现为皮肤、皮下组织及深筋膜增厚。
而淋巴水肿主要位于皮下组织层［4］，超声表现为皮下组织层显著增厚。
由于淋巴回流障碍，阻塞远端淋巴管网扩张，超声表现为皮下组织内不规则裂隙样无回声，CDFI 在裂隙样无回声区内未探及血流信号。
深筋膜层带也增厚2－3倍，由于透声不良，深筋膜下的肌肉组织纤维显示不清，条纹消失［5］。
图1正常上肢软组织声像图Fig．1Normal upper soft tissueimaging图2上肢淋巴水肿声像图Fig．2Upper extremity lymphedema with ultrasonography外科手术后发生下肢静脉血栓较常见，但上肢静脉血栓形成鲜有报道，事实上，有文献报道外科手术并发上肢静脉血栓的发病率为4．1%［6］。
所以乳腺癌根治术后形成的上肢淋巴水肿还应与上肢静脉血栓形成的静脉性水肿相鉴别。
乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿与静脉性水肿鉴别要点：①淋巴水肿超声表现为皮肤、皮下组织及深筋膜均增厚，筋膜下肌层回声模糊，纹理不清；静脉性水肿超声表现为皮肤、皮下组织及深筋膜厚度均接近正常，深筋膜下的肌层增厚，纹理增粗增强。
②淋巴水肿在增厚的皮下组织内可见裂隙样无回声；静脉性水肿在增厚的肌纤维间隙可见“腔隙”样无回声暗区。
③淋巴水肿上肢深静脉管壁光滑，管腔内呈无回声，CDFI 显示单一方向的回心血流信号，呈持续性充盈于整个管腔；静脉性水肿上肢深静脉管腔内可见血栓形成，CDFI 显示血栓段静脉内无血流信号或探及少量血流信号。
根据以上淋巴水肿和静脉水肿特征性的声像图表现，一般可作出正确的超声诊断与鉴别诊断。
但需注意的是乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿可合并静脉性水肿，所以超声发现以上淋巴水肿特征，并不能排除上肢静脉血栓的存在，应同时进行静脉系统的超声检查综合分析，才能避免漏诊、误诊。
临床上诊断淋巴水肿的辅助检查较多，如超声、CT 及MRI 均可清晰地显示淋巴水肿时其软组织的变化情况，如皮肤增厚、皮下组织增生、筋膜增厚及肌肉组织的变化等；淋巴管造影、核数扫描既能显示淋巴管及淋巴结形态，又能反映淋巴管功能［7］。
但淋巴管造影、核数扫描、CT 及MRI 均存在费用较高，检查时间长等缺点。
相比之下，超声检查具有简便、安全、价廉、无创及可重复检查等优点，应用于肢体淋巴水肿的诊断与鉴别诊断中已经越来越受到重视。
但目前超声检查有一定的局限性，不能反映淋巴管功能。
【参考文献】［1］左文述．现代乳腺肿瘤学［M ］．济南：山东科学技术出版社，2006：789．［2］柴凡，梁燕，姜军．乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗进展［J ］．中华乳腺病杂志（电子版），2009，3（3）：329－337．［3］王丽杰．乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的诊断和治疗现状［J ］．中国肿瘤临床与康复，2010，17（3）：277－279．［4］Kim W ，Chung SG ，Kim TW ，et al．Measurement of soft tissue com-pliance with pressure using ultrosonography ［J ］．Lymphology ，2008，41（4）：167－177．［5］周黎丽，张晓杰．肢体淋巴水肿的超声诊断［J ］．中国超声医学杂志，2003，19（3）：218－219．［6］薛纯良译．静脉血栓形成．默克诊疗手册［M ］．北京：人民卫生出版社，2001：212－213．［7］欧明辉，戈小虎．淋巴水肿的诊断方法现状［J ］．国外医学外科学分册，2005，32（1）：4－6．(编校:张西敏)·643·吴志芳乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的超声诊断。