主要措施：三
• 3.按摩：是目前治疗淋巴水肿的最重要手段， 通过按摩先清空周边组织淋巴管，从而加速患 侧上肢的淋巴液回流。不过按摩要由有经验的 专业按摩师进行。 • 4.压力手套：穿戴压力手套可预防淋巴水肿及 避免肿胀恶化。压力手套可压住肿胀的部位， 避免体液积聚；同时作为患肢的支架，以帮助 肌肉泵走体液。压力手套经特别设计，使压力 集中在手臂下半部，以方便排液。
9.内 甲状 护理问题：未发现明显护理问题 分泌 腺 系统 血糖 空腹血糖14.35，餐后血糖29.32，随机血糖24.65. 护理问题：潜在并发症：酮症酸中毒
体查评估表
10.感觉
2016-09-6 12:00
有全身骨骼，右侧乳腺，右上肢疼痛 护理问题：疼痛：与肿瘤转移，右上肢水肿有关
11.心理方面 患者担心疾病预后，由于身体有恶臭味，不想接触周边人 护理问题：预感性悲哀 12.肿 T 瘤分 N 期 M T2 乳腺浸润性导管癌，组织学2级
水肿分度
① 轻度水肿：肿胀范围局限于上臂近端，您可 能会感觉患肢增粗、偶有麻痹感、乏力；功能 不受影响。 ② 中度水肿：水肿范围影响到前臂。您可能会 出现上肢肿胀，外观异常等症状；功能受到一 定影响。 ③ 重度水肿：水肿波及整个上肢，包括手背； 出现皮肤硬韧，伴有胀痛感或麻木，反复感染 等症状；有时甚至穿衣、吃饭都感到很困难； 上肢活动明显受限。
•
预防水肿，相对容易，但是治疗水肿 却相当难，这是世界难题，也是医学界 强调预防比治疗更为重要的原因!
如何预防？
• 理论上应遵循两个原则：
•
①避免上肢血流过高，因为血流的 增加必定使淋巴液的产生增加，从而使 淋巴循环负担加重。比如高强度的上肢 锻炼、感染以及高温等。
②避免淋巴回流阻力增加。比如过 紧的衣服可压迫锁骨上区，上肢的感染 可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄。
2.防御 功能
全身 皮肤 乳腺 皮肤
3.运动 系统 情况
上肢 活动
下肢 活动
4.消化系统情 况
双下肢无水肿，可屈伸，抬腿，功能正常 护理问题:未发现护理问题
体重56公斤，无恶心，呕吐，腹胀腹疼，食欲可，总蛋白76g/L。 护理问题:未发现护理问题。
5．淋巴结
未发现肿大淋巴结 体查评估表 护理问题：无
护理措施： 1.评估患者悲哀过程的各种情绪 2.评估患者悲哀时进行沟通的能力 3.与患者建立融洽关系，倾听并鼓励患者表达感受 4.提供有关健康状况的真实信息，既不要做虚假保 证，也不要令患者失望 5.与患者一起制定康复的重点目标，回顾取得的进 步，增强信心 6.鼓励患者进行自我护理 7.提供舒适环境，减少刺激
护理诊断 P7：PC酮症酸中毒 与血糖高有关 预期目标:密切观察病情，及时通知医生
护理措施： 1.严密监测血糖及尿糖变化，督促患者按时口服降血糖药，保持血糖在 正常范围之内，必要时邀请内分泌科会诊，准确记录出入量，以便发现 病情变化 2.口服补液，合理饮水，入睡前少饮水，避免夜尿，影响睡眠 3.在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕 吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症状，提示 酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。如果发生，立即卧床休息，保暖， 预防压疮 4.做好患者及家属的指导，嘱其穿棉质，柔软的衣物，并经常更换，尽量 保持局部清洁干燥； 5.进行糖尿病饮食宣教。
• 1.皮肤护理：做好皮肤保护措施，主要 目的是防止感染，因为淋巴水肿后其组 织间隙富含蛋白质，微小皮肤破损即可 引发细菌感染。因此，应避免外伤、患 肢抽血、注射、量血压或静脉注射；避 免患肢手提重物和长时间下垂；避免昆 虫叮咬，预防皮肤损伤，一旦出现皮肤 损伤应立即处理。 •
主要措施：二
• 2.患侧上肢功能锻炼：适度的活动和锻炼有助 于改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼吸能改变 胸廓内压力，促进淋巴回流。上肢抬举运动可 使肌肉收缩刺激淋巴液流动。然而，过强的运 动或静力性的活动（如搬运重物等）可造成淋 巴管负荷过重，加重上肢水肿。切记不能过度 锻炼，应循序渐进。以下运动可以帮助 • 您恢复上肢功能，减少水肿的发生 • 率。运动时，应坚持由患肢远端到 • 近端活动（从腕关节到肘关节再到 • 肩关节）、按照合理的方法锻炼。
（入院时） （住院期间） （出院前）
效果评价
1.患者SPO290%以上，无病情变化 2.患者疼痛缓解，评分5分以下 3.住院期间皮肤完整 4.患者能自行进食，翻身 5.住院期间能够积极配合治疗护理 6.住院期间未发生血栓 7.住院期间未发生酮症酸中毒 8.患者生活质量有所改善
健康教育
1.做好皮肤保护，防止感染，避免外伤、患肢抽血、注射、量 血压或静脉注射；避免提重物和长时间下垂；避免昆虫叮咬， 预防皮肤损伤 2.适度活动和锻炼，按摩，改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼 吸，上肢抬举等。用抬高患肢，按摩，使用空气波压力治疗仪 等方法，促进淋巴及血循环，并鼓励患者多下床活动。 3.按时口服降糖药物，进行糖尿病饮食宣教。2.指导患者多进 富含铁，锌及各种维生素的饮食，如蔬菜，水果，瘦肉汤，黑 木耳等，以加强营养。 4.跟踪患者伤口进展情况。 5.嘱患者出院后门诊复查血常规，一周两次。 6.按时返院化疗。
2015-9-06 12:00
6. 循环系统 凝血时间：11.9秒 D-二聚体：2.92mg/L（0~0.55） 白细胞9.73 ，红细胞3.72，血红蛋白105，血小板344， 护理问 题：潜在并发症 血栓形成：患者肿瘤晚期，血液高凝状态 有关 7.呼吸系统 听诊：双肺呼吸音清晰；呼吸20次/分，活动后有轻度呼吸困难，胸 闷。 护理问题：气体交换受损：与肿瘤肺转移有关 8.排泄 尿量1500-1800ml；腹软，肠鸣音及大便正常，肾功化验结果正常 护理问题：未发现明显护理问题
护理诊断 P6：PC 血栓形成：患者肿瘤晚期，血液高凝状态 有关 预期目标:密切观察病情变化，及时通知医生
护理措施： 1.评估患者衣着、袜子是否合适，穿宽松的衣服和 鞋子 2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防 止烫伤 3.避免剧烈运动，每日室内散步30min 4.增加营养，饮食给予优质蛋白 5.定期做血管超声检查
发生上肢水肿的原因
• 淋巴水肿是由于淋巴管缺失或阻塞，淋 巴液回流受阻，大量的体液、蛋白质在 皮下积聚而成。乳房切除术因清除了周 围的淋巴组织，造成局部淋巴系统损伤， 加上术后的放射治疗、伤口感染等因素 的作用，使淋巴水肿成为不可避免的并 发症之一。
发生上肢水肿的原因
• 乳腺癌手术后的上肢水肿主要是因为腋 淋巴结清除后，淋巴回流受阻引起的。 临床上表现为患侧上肢从上臂到前臂， 甚至手部不同程度的肿胀和疼痛。如果 局部有很小的伤口，由于水肿的上肢局 部抵抗力低，很容易感染而引起急性淋 巴管炎，俗称“流火”。患者上肢皮肤发 红、疼痛和压痛，丹毒样，严重时全身 发热，需要用抗菌药物治疗才会好转。 如果反复发作将会加重上肢水肿
医疗诊断 P8：感染：与肿瘤侵犯胸壁有关 预期目标:及时换药，改善患者生活质量
护理措施： 邀请造口，慢性伤口专科护士会诊 1.评估伤口：全身评估(年龄，营养，循血流灌注，免疫，用药史等), 局部评估(伤口部位及时间， 大小，形状，窦道，渗出液， 感染，周 围皮肤，浸渍，边缘和上皮组织，坏死组织， 基地组织等） 2.根据伤口护理的需求及患者经济情况，选用油纱布+纱布每日换药一 次，必要时随时更换。
一例乳腺癌术后淋巴水肿患者 的护理
(9月） 肿瘤二科 阿米娜
查房目的
• 1.了解术后上肢淋巴水肿发生的原因 源自 2.掌握乳腺癌术后淋巴水肿的防治措施
• 术后上肢淋巴水肿发生的机会：据不完 全统计，大约20-30%乳腺癌根治术后 的患者会发生上肢淋巴水肿。因为手术 切除了腋窝淋巴结，放射治疗进一步破 坏了淋巴管，因淋巴回流受阻而引发水 肿。淋巴水肿发生的时间多变，有的术 后1、2年即发生，有的10年后才出现。 大多数患者在手术后立即出现手臂的肿 胀，但这并不是淋巴水肿，很快肿胀就 会消退。此后如出现持续不退的水肿应 引起警惕，尽早就医。
护理诊断 P4：自理能力缺陷：与右侧上肢淋巴水肿有关。 预期目标:患者能自行进食，翻身
护理措施： 1.评估患者缺陷程度 2.妥善放置患侧上肢 3.护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便 器 4.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突 处 5.鼓励患者尽可能举手，抬腿
护理诊断 P5：预感性悲哀：与疾病发展有关 预期目标:住院期间能够积极配合治疗护理
主要措施：四
• 空气波压力治疗仪(简称IPC)是一种目前世界公认的活血 化淤、驱动肢体血液循环、防治肌肉萎缩、预防深静脉 血栓的非常安全、经济的物理疗法。利用较大空气压力 反复加压、卸压，将淋巴液及静脉血液由远端至近端顺 序加压于病肢上，减低了肢端组织内压力，在气体排空 的时间内，动脉供血增强，迅速有效地改善肢体组织的 缺血缺氧状态。循序挤压肢体，在加快静脉血液和淋巴 组织液回流的过程中，使局 部 • 代谢产物和炎性致痛物质得以 • 清除，有利于末梢神经炎的 • 康复。
体查评估表
评估内容 1.生命体征
2016-9-6 12:00
发现 体温：36.7、呼吸20/分、BP：120/70mmHg，心率:70次/分↑、心 律齐，无杂音，窦性心律； 护理问题：未发现护理问题 患者常取左侧卧位，双侧髋关节皮肤有发红，解除压力30分钟后红 色可退。 护理问题:有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关 右侧乳腺及右侧腋窝肿瘤侵犯，破溃，流脓（每日换药一次，每次 有纱布潮湿），恶臭（3级）， 问题:感染：与肿瘤侵犯胸壁有关 左上肢臂围31CM,活动正常，右上肢重度水肿，臂围43CM，不可 曲肘，握拳，抬肩60度，手指活动障碍及疼痛 护理问题：自理能力缺陷：与右侧上肢淋巴水肿有关。
N2 右侧腋窝淋巴结转移 M1 双肺，肝脏，全身骨骼转移
护理诊断 P1：气体交换受损：与肿瘤肺转移有关 预期目标:密切观察病情变化，及时通知医生