从_____年____月___日至____年____月____日，共_____天
转诊事由
概要
原治疗门诊
用剂量①是②否
2．其他治疗注意问题
签字：
门诊负责人
签字：盖章（门诊章）
省级工作组
秘书处意见
年月日
国家级工作组
秘书处意见
年月日
注意事项
1、接收门诊首次用药前要进行尿检和必要检查，核定病人应服用剂量。
__________省/市/自治区__________市/州/地区_________县/区
___________________________________________门诊
病人基本信息
姓名
性别
治疗卡号
身份证号
一般情况
现维持剂量盐酸美沙酮口服液____ml（大写___________毫升）
申请转诊时间
2、病人需携带身份证、治疗卡和申请表（病历本首页）复印件前往转入门诊。
注：1．省内转诊不需国家级工作组签字。2．请用正楷字体填写，要求字迹清楚。
社区药物维持治疗病人异地转诊表
原治疗单位
__________省/市/自治区__________市/州/地区_________县/区
___________________________________________门诊
联系电话：__________________________________
拟转诊至