□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
性别
年龄
住院号 收治医师
是否需要全科讨论：□ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需院内会诊： □ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需要转科：
□ 1、是 □ 2、否 □ 3、进一步诊治后再定
是否需要外院会诊：□ 1、是 □2、否 □ 3、进一步诊治后再定 是否需要转院：
入院患者病情评估表（医疗）
科室： 姓名 入院诊断： 病情评估 病情严重程度： □ 病危 □ 病重 □ 疑难 □一般 入院诊断是否明确 □ 1、是 □ 2、否 是否有合并症：□ 1、是 □ 2、否 营养状况： □ 良好 □ 一般 □ 不良 □ 严重不良 心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： □ 1、是 □ 2、否 是否需要输血：
□ 1、是 □ 2、否 □3、进一步诊治后再定
社会保障情况□： □ 城镇职工医保 □ 城镇居民 □ 新农合 □公费医疗 □ 低保 □ 离休 □ 工伤 □ 自费 □ 其它 医患沟通 是否需要签署授权委托书：□ 1、是 □2、否 患者或家属对病情了解和理解程度： □1、了解 □ 2、部分了解、理解 □ 3、不了解、理解 患者是否存在沟通障碍： □1、是 □2、否 是否属于 15 天内再入院 ：□1、是 □2、否 是否属于再次手术：□1、是 □2、否 若属于，原因： □ 1、周期或序贯治疗 □ 2、出院新发疾病 □ 3、原有病情反复Байду номын сангаас加重 □ 4、 出现并发症 5、其它 注1、 普通患者病情综合评估应在入院 48 小时内完成，危急病重患者在 12 小时内完成， 特殊情况除外。 2、 此表于患者出院时存于病历。 评估人签名： 日期：