2、复位评价标准多用Garden对线指数(图10-4-18)判断复位，即根据正侧位X线片，将复位结果分为四级。正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角，侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线呈一直线(180°)。Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°;Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°;Ⅲ级复位，正位<150°，或侧位>180°;Ⅳ级复位，正位150°，侧位>180°。若髋正位像上角度<160°表明不可接受髋内翻，而>180°表明存在严重髋外翻;若侧位像，仅允许<20°变化范围，如果股骨头前倾或后倾>20°范围，说明存在不稳定或非解剖复位。由于髋关节匹配不良，将导致头缺血坏死级骨关节炎发病率增高。Garden等报道的500例中，Ⅰ～Ⅱ复位级者，仅26%发生股骨头塌陷，而Ⅲ级者65.4%，Ⅳ级者100%发生股骨头塌陷。要特别注意股骨颈内侧骨皮质的连续性和完整性，正位片显示其解剖复位或远折断稍向内移，内侧骨皮质托住近折断的内侧骨皮质，则恢复了内侧骨皮质的支撑作用，消除了剪应力，再加上合适的内固定，则更趋稳定，使骨折的愈合增加;反之，则没有消除剪应力，完全依赖内固定的作用，易导致失败，骨折持续错位而终至不愈合。
(二)新鲜移位骨折的治疗
1、正复内收型股骨颈骨折临床最为常见，移位明显，不愈合及股骨头坏死率都很高，因此，只要全身情况许可，应力争尽早正复固定。置患肢于外展30°中立位、膝下垫枕使髋、膝关节屈曲30°～40°，行股骨髁上骨牵引5天～7天，摄X线复查，若骨折移位矫正满意，无特殊禁忌症，可采用手法正复、空心钉内固定术;经牵引仍难以复位者则考虑切开复位内固定和/或带血管蒂或带肌蒂植骨术;高龄、头下型股骨颈骨折患者，可行下肢皮牵引临时制动、减轻疼痛，行人工关节置换术以规避股骨头坏死，早期下床活动，提高患者生活质量。(1)牵拉推挤外展内旋正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，一助手持小腿下段顺势牵拉。术者站于患侧以手掌根部向下推挤大粗隆部，同时牵拉小腿之助手在保持牵拉力下，逐步使患肢外展、内旋，即可复位。若有向前成角错位，可在牵拉下稍抬高患肢，或术者向后按压腹股沟部以矫正远折断向前错位。(2)屈曲提牵内旋外展正复法：一助手按压两髂前上棘固定骨盆，术者站于患侧，一手持小腿下段，将另一前臂横置腘窝部，使膝、髋关节屈曲60°～90°位，然后用力向前提牵，同时将大腿内旋、外展逐步伸直，即可复位。股骨颈骨折仅向外上错位者，可采用第一种手法复位，若有向前成角突起错位者，可采用后一种正复方法复位。
3、内固定器材股骨颈骨折固定方法多达数十种，归纳起来有四类：(1)三翼钉内固定：为众所熟悉的传统方法，1929年Smith-Petersen创制，因而命名为Smith-Petersen钉，为提高股骨颈骨折的疗效曾做出重大贡献，被沿用半个多世纪之久。但这种单根针在接骨的力学效能上不能持久，对有移位的股骨颈骨折失败率达90%，不愈合离达30%左右，头坏死率20%以上。此外，对头下型骨折固定不牢;由于需锤击进入，对股骨颈残存血供尤其是粉碎性型骨折构成巨大损害。此钉目前应用已不多。(2)滑移式钉板固定装置类：滑移式固定原理是20世纪40年代提出的，第一个被较多采用的滑移式钉板由1955年Pugn设计。此类装置由固定钉与一带柄的套筒两部分组成，固定钉可在套筒内滑动，当骨折面吸收时，钉向套筒内滑动缩短，能始终保持折断稳固地嵌紧，有助于骨生长愈合和早期负重。使用这种装置时，须注意套筒的长度不能超过骨折线，否则骨折近端没有足够的滑动余地，影响折断嵌插。此类固定器材的损伤难度及手术创口均较大，股骨头坏死率较高，也不适合于严重的骨质疏松病人。目前Richard钉应用较广，但主要适用于股骨颈基底部骨折及粗隆间骨折。(3)多钉固定类：受单钉固定原理的启发，多钉固定以其突出的优点逐渐取代单钉类固定，有些多钉固定至今仍在临床应用，如Moore针、Deyyely钉、Knowles钉、Neufeld钉、斯氏钉、三角钉、易折钉(图10-4-19)等。多钉的布局在生物力学上有明显优势，且直径细，操作方便，可透视下经皮穿针，减少了损伤和感染的机会，在年老体弱多病者比较安全。缺点是在不稳定型骨折、复位及固定不理想时及骨质疏松患者容易发生退钉、断钉，甚至豁出股骨颈、穿入盆腔，造成骨折不愈合或局部滑囊炎、钉尾部组织感染等并发症。(4)加压内固定类：河南省洛阳正骨医院发明了自动加压鳞纹钉内固定系统，鳞纹钉钉体为正三棱体，即其横断面为等边三角形，钉体前部具有鳞状纹，鳞纹钉的尾部开置有螺孔;打拔器由手柄、杆体和杆体前端的螺柱构成，螺柱的直径与鳞纹钉尾部的螺孔吻配(图10-4-20)。鳞纹钉固定骨折断端后，在骨质中只会向前移动，不后退，防旋转，对骨折断端产生自动加压作用。在骨折愈合后或在需要时由打拔器将其取出，无需二次手术，减少了手术损伤，并使骨折术后股骨头坏死的发生率降低。较单钉类固定在固定效果、可操作性、易推广性方面有明显优势，一度成为股骨颈骨折内固定的主流模式，但由于钉体细小、骨折愈合后不易取出等原因而逐渐少用。
课件内容
股骨颈骨折治疗方法比较复杂，应根据骨折类型、移位情况和时间长短，以及患者的年龄、全身情况等，全面考虑以选定最佳治疗方案。
(一)新鲜无移位骨折的治疗新鲜无移位及外展嵌插型股骨颈骨折属于稳定骨折，卧床休息辅以患肢牵引是应用已久的传统疗法。患足穿丁字鞋，防止外旋，患肢适当外展，防止骨折继续变位。同时嘱病人不盘腿、不侧卧、不下地，6周～8周后可扶双拐不负重下床活动。以后每1～2个月拍X线光片复查一次，至骨折坚固愈合、股骨头无缺血坏死现象时，始可弃拐负重行走，一般约需4～6个月。笔者在临床中体会到，在卧床期间少数病人发生骨折错位，因而主张早期经皮穿针内固定治疗，可到达早期活动、防止骨折再错位及骨不愈合、避免卧床并发症，利多弊少。
汕头市潮南区人民医院外一科临床小讲课教案
授课教师姓名：郑少孟授课教师职称：副主任医师授课日期：2018-2-5
授课题目：股骨颈骨折治疗的选择方法
培训方向：全科医生
授课地点：外一科办公室
授课时间：
学时：1（45分钟）
教学要求
掌握内容
股骨颈骨折治疗的方案制定
熟悉内容
股骨颈骨折治疗