Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐渐适应和 耐受 • 不宜选用Ia类或III类药物 • 尽量不要用数早搏或Holter的方法来评价所谓的“治疗 效果”
无器质性心脏病的室速
发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选用 维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多 卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注 射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者 宜电转复
没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性
静态的PVC＜运动实验PVC 年龄小于30岁＜年龄大于30岁
有明确心脏病病人出现室性期前收缩
器质性心脏病患者出现PVC与 NSVT，会增加死亡危 险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标
ACS时的室速与室颤
心梗24－48小时出现的持续性室速和室颤并不预示着 有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于 频繁的PVC和NSVT
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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包括的主要内容（续）
——与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心 梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等
——室性心律失常与心肌病 ——心衰 ——遗传心律失常综合症：长QT，短QT，Brugada ——心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 ——特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿， 已有ICD，药物所致室性心律源自常的现代治疗策略急诊处理原则
原发疾病和诱因的治疗
终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的 血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任 务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动 过速，唯一的治疗目标就是使其终止。
改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止， 但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室 率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。
——长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以 及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。
室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
无器质性心脏病的室性早搏
良性室性早搏的确定：
• 应该避免将器质性心脏病漏诊的情况 • 目前存在的更明显的问题是将这种早搏作为器质性心
处理与心律失常有关的问题
心源性猝死
– 心源性猝死的发病率： 300,000－350,000 /年，冠心病死亡率下降≠ 猝死绝对数字降低
– 时间依从性的危险 临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性。 起始事件猝死经常发生在其后6－18个月
– 年龄、遗传、性别、种族 – 猝死的风险预测
危险标记物：脂质斑块失稳定 CRP 高血压：LVH、LBBB 吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式
——促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和 药物相互作用造成的药物血浓度增高
胺碘酮：
——胺碘酮总的长期生存益处还有争议
——多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益
——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心 肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能 不全患者的心源性猝死，
——SCD –HeFT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没 有生存获益
药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物） 植入性和体外心脏复律装置 消融 外科和血管重建治疗 一般处理原则：
——心律失常病因和机制的理解 ——可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 ——心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估
抗心律失常药
——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危 及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临 床试验证实
无器质性心脏病的室速
预防复发的药物治疗： ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米 和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗 帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼 丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50% 左右 ——对左室特发性室速 ，可选用维拉帕米， 160-320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性） 可用射频消融根治，成功率很高
——除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性 心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 ——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 ——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用
其他药物
——许多已经上市的药物有延长心室复极的作用， 可能造成危及生命的快速室性心律失常
——某些患者对这些药物在常规剂量下延长QT的作 用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致
室性心律失常的危险分层和处理
无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤
室性心律失常的治疗目标
▪ 一级预防
有危险因素但尚未有致命的快速室性心律失 常发作
▪ 二级预防
已有威胁生命的室性心律失常史
室速分类
根据临床症状来分类
血液动力学稳定
血液动力学不稳定
根据心电图来分类
非持续性室速（单形性、多形性）
持续性室速（单形性、多形性）
束支折返性心动过速
双向性室速
尖端扭转型室速
室扑
室颤
根据心脏疾病来分类
室性心律失常的分类
以心脏基础分类 ——不合并器质性心脏病 ——合并器质性心脏病
以预后分类 ——良性：无器质性心脏病者发生的室 性心律失常， 一般为室性早搏或短阵室性心动过 速。 ——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性 早搏或无症状的短阵室性心动过速。 ——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为持续室性 心动过速或心室颤动。
脏病的诊断根据。 • 年轻人中往往被诊为心肌炎，老年人常被诊为冠心病 • 室性早搏确实可以与某些心血管系统的疾病并存，但
互相之间却没有因果关系 • 医生应当进行详细的工作以确定早搏是否属于良性。
无器质性心脏病的室性早搏
• 首先要使患者明了早搏的良性本质，打消其各种顾虑， 进行心理治疗，
• 从预后角度讲不支持抗心律失常药物治疗 • 对症状明显而一时无法耐受者，可以首选β-受体阻滞剂 • 可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和