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胸穿适应症
所有 不明原因的胸腔积液 某些临床不典型或治疗效果不满意的漏出液，如充血性心 衰：积液仅在单侧，或一侧量大一侧量小，有胸膜炎的表 现；发热。 患侧卧位胸片积液厚度大于10mm
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胸穿禁忌症
出血倾向 抗凝治疗如溶栓 机械通气 活动性皮肤感染 肌酐＞6mg/dl，出血危险性增加 凝血酶原时间大于正常值上限2倍，血小板计数＜ 25000/mm^3
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漏出液与渗出液鉴别
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漏出液和渗出液的鉴别
Light标准：蛋白质浓度在25~35g/者，符合以下任何1 条 可诊断为渗出液 1.胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5 2.胸腔积液/血清LDH比值＞0.6 3.胸腔积液LDH水平＞血清LDH水平正常值上限的2/3 任何一项符合为渗出液，无一符合为漏出液。
况，应考虑其他诊断。
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胸水生化
蛋白：
含量 胸液/血清比值
葡萄糖：
<3.4mmol/L：复杂肺炎旁积液、脓胸、类风 湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂 <1.6mmol/L：仅见于脓胸和类风湿
（若> 1.6mmol/L，可排除类风湿）
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胸水生化
PH：对感染的价值优于GS 正常：7.6， 酸中毒：复杂胸膜腔感染、恶性胸腔积液、 结缔组织疾病、结核、食管破裂均可下降
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漏出液和渗出液的鉴别
Light标准：蛋白质浓度在25~35g/者，符合以下任何1 条 可诊断为渗出液 1.胸腔积液/血清蛋白比值＞0.5 2.胸腔积液/血清LDH比值＞0.6 3.胸腔积液LDH水平＞血清LDH水平正常值上限的2/3 任何一项符合为渗出液，无一符合为漏出液。 Light标准敏感度99%，特异度96% 胸腔积液LDH单项特异度95%最高
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胸水循环机制
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病因和发病机制（漏出液）
胸膜毛细血管内静水压增高：如充血性 心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、 上腔静脉或奇静脉受阻
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：如低 蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性 肾小球肾炎、黏液性水肿等
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病因和发病机制（渗出液）
胸膜通透性增加：如胸膜炎症、结缔组 织病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症等
CEA：胸水CEA>20ug/，胸水/血清CEA>1
胸腔积液(pleural effusions)
天津中医药大学第一附属医院 马玉东
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概述
1.内科住院患者10%伴有胸腔积液 2.呼吸内科疾病25%-30%与胸膜病变有 3.胸腔积液是最常见的胸膜疾病 4.美国估计年发病数134万 5.我国每年发病数约672万 6.掌握和熟悉胸腔积液的分析，有助于病因学诊断和处理。
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胸水常规：细胞计数与分类
渗出液：>500×106/L
- 淋巴细胞为主：结核性、肿瘤、心衰 - 中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓
塞、急性胰腺炎、结核性早期 - 嗜酸粒细胞↑（>10%）：寄生虫、过敏性疾病、气胸 、血胸 - 浆细胞：多发性骨髓瘤
漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情
壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管阻 塞、发育性淋巴管引流异常等
损伤：胸导管破裂等，产生血胸、脓胸 和乳糜胸
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8
诊断
确定有无胸腔积液 区别是渗出液和漏出液 寻找胸腔积液的原因
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胸腔积液的诊断
结合病史、体检、影像学和胸水的检查 进行确定
常见症状：呼吸困难、胸痛（胸膜性胸 痛）、牵涉性疼痛
漏出液
病史+体征 ↓
胸部X线或CT+B超 ↓
胸腔积液 ↓
胸腔穿刺术 ↓
胸膜活检或胸腔镜
渗出液
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正常胸片
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右 侧 中 等 量 胸 腔 积 液
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左 侧 肺 不 张
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右 侧 大 量 胸 腔 积 液
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胸腔积液分析价值
提供机会判断胸腔的原因 胸腔积液找到癌细胞或培养出微生物 25%可明确诊断，如进行全面分析可增加50%的病因诊 断 胸腔积液的全面分析、临床病史、症状、体征，75%的 患者得到病因诊断。
脓胸 胸膜间皮瘤 类风湿性胸膜炎棕 炎性或脂性积液 阿米巴肝脓肿 厌氧菌脓胸 尿胸
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胸腔积液外观与气味
漏出液：透明 不凝固 渗出液：草黄色 易凝固 脓性混浊:脓胸 腐烂气味：厌氧菌性脓胸 食物颗粒：食管破裂 淡红色：结核或肿瘤 肉眼血性：创伤、肺梗死、肿瘤 胆汁色：胆汁胸 牛奶样：乳糜胸/假性乳糜胸 鱼酱样液体：阿米巴脓肿破裂
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美国胸腔积液年发病情况
充血性心力衰竭50万 肺炎性积液30万 癌性积液20万 肺栓塞15万 病毒病10万 肝硬化5万 胃肠病2.5万
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我国胸腔积液年发病情况
我国没有流行病学资料 结核发病率高，结核性胸腔积液排在第一位 随着肿瘤发病率的升高，癌性胸腔呈上升趋势。
4
胸腔内液体的滤过和排出
胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质 进入胸膜腔。 主要由壁层胸膜淋巴管引流。 胸液的形成超过超过淋巴管的最大引流量时 出现胸腔积液。 胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间 的压力梯度
临床意义：帮助确定感染性胸腔积液是否需 要置管引流。PH<7.2：需要置管彻底引流
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酶学
ADA ： >45U/ml，主要见于结核（97%），类风湿性胸 膜炎和脓胸占3%左右。 ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值
LDH ：渗出液>200u/L，胸水/血清>0.6 >500u/L：恶性肿瘤、并发细菌感染
300ml以下时体检难以发现 500ml以上时容易出现体征
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胸腔积液的诊断
无症状
有症状
良性石绵性胸水 细菌性胸膜炎
类风湿性胸膜炎 狼疮性胸水
肾病
心脏创伤后综合征
低蛋白血症
恶性间皮瘤
黄甲综合征
癌性胸水
肺萎陷
肺栓塞
尿胸
充血性心衰
腹膜透析
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胸腔积液的诊断出血 气胸 脓胸 穿刺入脾脏或肝脏
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寻找胸腔积液的原因
①胸腔积液外观与气味 ②胸水常规 ③胸水生化 ④酶学检查：LDH、 ADA、 CEA、淀粉酶 ⑤细菌涂片及培养、PH ⑥病理脱落细胞学检查
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胸腔积液外观判断
脓性 粘稠 碎屑 浑浊 缇鱼酱 恶臭 氨味