6
卒中史是房颤患者卒中复发的高危因素
12 10 8 6 4 2.5 2 0
各种缺血性卒中危险因素的危险比
10.8
3.5 3.13 3 2.5 2.96
卒中患者数(每100患者年)
2
1.5 1 0.5 0
1.96
1.79 1.59
无既往脑梗死的
房颤患者 n=2014
既往卒中/TIA的
房颤患者 n=566
阿司匹林与口服抗凝药*相比， 血栓栓塞事件发生率升高，出血风险相当，
丹麦全国房颤注册临床试验
132,372同期所有出院的非瓣膜病房颤患者
2 1.8 1.6
CHADS2：2-6分
HR:1.73 (95CI:1.64-1.83)
VKA ASA
1.4
风险率 1.2 1 0.8 0.6 0.4 [VALUE]
14
阿司匹林预防房颤相关脑卒中的疗效有限
研究，发表年
抗血小板药物较安慰剂或对照组 AFASAK I, 1989(2);1990(3) SPAF I, 1991(5) EAFT, 1993(8) ESPS II, 1997(13) LASAF, 1997(17) 每天 隔天 UK-TIA, 1999(18) 300 mg/天 1200 mg/天 JAST, 2006(26)
据此估算： 如未经有效抗凝治疗， 我国每年由房颤导致
有526万之多
中每年将会发生
4,500例卒中
的卒中患者约为
23.7万例
1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716 2. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57. 3. Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.
1. Song S, et al. Stroke Res Treat. 2012; 2012; 735097. 2. Kelley RE, Minagar A. South Med J. 2003; 96(4): 343-9 3. Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005; 14(2): 56-61
11
全面评估，筛选房颤相关卒中的患者
2014年缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并 心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识
2016新增
心电检查
12导联心电图 急性缺血 性卒中 /新发TIA
有房颤证据
确诊缺血性卒中
/TIA合并房颤 不考虑缺血性卒中 /TIA合并房颤
连续心电监护
24h 或延长的 Holter心电监护
3
心源性卒中：缺血性卒中的主要类型之一
2001年 CHEST 回顾
85%的卒中为缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%
其他非 常见 原因
动脉粥样硬化性 脑血管病
隐源性卒中
5%
20%
30%
20%
穿支动脉病型卒中
心源性卒中（CE）
25%
Albers GW, et al. Chest. 2001 Jan;119(1 Suppl):300S-320S.
既往缺血性卒中 vs. 无缺血性卒中
220 25
213
20 风险增加（%） 15 10
21
210
风险增加（%）
200 190
181 180 170 160 缺血性 卒中复发 卒中/TIA/ 全身性栓塞
14
5
0 颅内出血 大出血
HR 95%CI
3.13 2.96-3.32
2.81 2.68-2.95
HR 95%CI
41%
1.4
氯吡格雷 + 阿司匹林 n=3335 华法林 n=3371
主要有效性终点
脑卒中
伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标INR 2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75 mg qd + 阿司匹林75 -100 mg qd治疗(N=3335)。 主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。 *口服抗凝药：华法林
TIA或缺血性卒中患者卒中复发风险每年将近7-10%。 CHADS2和CHA2DS2-VASc评分每增加1分，卒中复发风险上升22%
危险因素 慢性心衰/左心功能障碍(C) 高血压（H) 年龄>75岁（A) 糖尿病（D) 卒中/TIA/血栓栓塞史（S) CHADS2 1 1 1 1 2 CHA2DS2 -VASc 1 1 2 1 2 房颤患者的卒中复发率（/1000患者-年） （n=554）
STAF≥5分或 LADS≥4分
无房颤证据
STAF及 LADS评分
STAF<5分或 LADS<4分
国家卫生和计划生育委员会脑卒中医疗质量控制中心. 中华内科杂志. 2014;53(8):665-672.
12
对于大部分房颤患者， 您最常使用的卒中二级预防方案是
？
A. 口服抗凝药物单药治疗 B. 抗血小板药物单药治疗 C. 双重抗血小板治疗
9
病例介绍
年龄 疾病背景 当前用药 合并疾病 52岁 性别 女
房颤，一年前发生脑卒中 二甲双胍、培多普利、 氢氯噻嗪、胺碘 酮、阿司匹林 糖尿病、高血压 5分 77 ml/min 头颅CT、Holter、心超
CHA2DS2VASc评分
肌酐清除率 辅助检查
如何进一步进行诊疗？
10
如何评估房颤患者的卒中复发风险
未治疗： 4.45/100患者年
范围：0.25-5.9
抗血小板治疗： 4.45/100患者年
（范围：2.0-10）
缺血性卒中 发生率相当
62.7%
发生率
口服抗凝药： 1.66/100患者年
（范围：0-4.9） 接受抗血小板治疗/未治疗的患者的大出血发生率（32项研究）与口服抗凝药相似 “真实世界”临床实践中，抗血小板治疗/未治疗的房颤患者的缺血性卒中发生率较口服抗凝药患者更 高。
0.62
38%
RRR 0.01 0.1 华法林更优 1
总体效应：P<0.0001
10
100
阿司匹林更优
*口服抗凝药：华法林
误差范围 = 95%置信区间; RRR：相对风险降幅 Shi XX., et al. Int J Clin Exp Med. 2015 Jun 15;8(6):8384-97.
16
Connolly S, et al. Lancet. 2006; 367: 1903-1912
19
口服抗凝药*较阿司匹林+氯吡格雷降低了总体出血风 险达17%
ACTIVE W研究
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
总体出血发生率(%/年)
15.45 13.21
17%
P=0.001
10
0
安慰剂/ 无 n=59 阿司匹林/ 联合Rx n=128 调整剂量 华法林 n=25
血栓栓塞并发症 性卒中 • 心肌梗死 • …
*联合Rx：阿司匹林联合无效剂量华法林， 等同于单用阿司匹林
Hart RG, et al. Cerebrovasc Dis. 2000 Jan-Feb;10(1):39-43.
氯吡格雷 + 阿司匹林 n=3335
华法林 n=3371
伴有至少一项危险因素的房颤患者随机分组，接受口服华法林抗凝治疗(目标INR 2.0-3.0，N=3371)，或氯吡格雷75 mg qd + 阿司匹林75 -100 mg qd治疗(N=3335)。 主要有效性终点是脑卒中、非中枢神经系统血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡组成的复合终点。 *口服抗凝药：华法林
HR:1.22, 95%CI:1.05-1.41, P=0.01
HR:1.22, 95%CI:1.07-1.38, P<0.01
血管疾病(V)
年龄65–74岁(A) 性别（女性）(Sc) 总分 6 推荐 采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险
1
1 1 9
HR：独立预测卒中复发的风险率
推荐级别 I
Carrera E, et al. Cerebrovasc Dis. 2007;24(1):97-103.
5
我国每年由房颤导致的卒中患者约23.7万例
526万
房颤患者
4500例/10万
房颤患者发生卒中
23.7万
房颤相关性卒中患者
2010年人口普查 数据显示： 中国房颤患者约
既往研究数据表明： 如未经抗凝治疗， 每10万例房颤患者
Connolly S, et al. Lancet. 2006; 367: 1903-1912
20
指南不推荐NVAF患者采用双抗治疗
•
指南不推荐所有缺血性卒中或TIA患者进行双抗治疗，但对于临床明显冠状
动脉疾病患者是可应用的，尤其是急性冠脉综合征或植入支架的患者 (证据等 级IIb; 证据级别C). (新推荐)
1.21 1.02-1.44
1.14 1.04-1.24
8
TIA：短暂性脑缺血发作
Friberg L, et al. Eur Heart J. 2012 Jun;33(12):1500-10
8
主要内容
房颤卒中二级预防刻不容缓 结合临床实践，从最新指南看房颤相关性 脑卒中患者的卒中预防 新型口服抗凝药在房颤卒中二级预防中的应用
阿司匹林相关研究(n=7) 100% 50% 0 -50% -100%
相对危险降低 (95% CI)
(RRR=19%, 95% CI -1%—35%)
抗血小板药物更优