病
例
二
病例资料
女性，24岁，身高 147cm ，体重 39kg 主诉：发现脊柱侧弯 22 年，加重 10 年 肺功能检查：中度限制性通气功能障碍 脊柱骨密度：骨质疏松
实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功等均正常
病例资料
100°
病例资料
Narcotrend
肺保护策略
气道平台压 ＜30cmH2O ，尽量选择PCV模式 最佳的PEEP：静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O 限制性液体治疗策略：减少毛细血管静水压 膨肺
神经功能监测
• 体感诱发电位（SEP） • 运动诱发电位（MEP） • 术中唤醒
MEP的非麻醉因素
• 原发疾病和神经损伤
脊髓空洞症、神经肌肉性脊柱侧弯等
• 技术因素 • 低体温、低血压、低氧血症、贫血、全身或局部神经缺血 • 手术因素
《Neuromonitoring in the Operating Room》
血 900
③ 尿 1200（300mL/h）
自体血
乳酸钠林格
302
4500
血 1800（450mL/h）
万汶
自体血 碳酸氢钠
1000
859
悬浮红细胞4u 血浆 760 250 胶体 3000
总量
尿 3200
晶体
9150
血 2700
自体血1161 悬红4u 血浆760
原因分析
1.失血性休克
支持点：有大量失血
咪达唑仑2mg
显露操作为主。暴露胸1-腰4节段。于T1,T3，T5-8，T10-12，
L1-4双侧椎弓根及T2，T4，T9，T12，L2右侧椎弓根处置入螺钉
2μg NE IV 出 万汶 500mL 入 自体血 202mL 3500 尿 1800 乳酸钠林格
血 800 万汶 1500
血压下降？ 血压无法维持？
术后管理
术后转归 疼痛管理
术后转归
• 肺活量低于30%预期值 • 术前二氧化碳潴留 • 神经肌肉性脊柱侧弯
机 械 通 气
术后镇痛
• PCIA 舒芬太尼0.03-0.06ug/kg/h
• 罗哌卡因 切口浸润 • 凯纷1mg/kg • 地佐辛
病例一
基础情况
• 患者，男性，18岁，60Kg
Cardiac function changes with switching from the supine to prone position: Analysis by quantitative semiconductor gated single-photon emission computed tomography.Masato Shimizu,ea al.J Nucl Cardiol 2015;4:301-307.
• 肺功能示轻度限制性通气功能障碍 拟在全麻下行后路胸3-腰4侧弯矫形、截骨、植骨融合内固定 术
麻醉准备及诱导
• 常规动脉、外周静脉置管 • 监测指标：ECG、IBP、SPO2、体温、微截流 • 静脉快速诱导：异丙酚 4 μg/mL TCI 罗库溴铵35mg • 经鼻7.0#气管插管 • 麻醉维持： 异丙酚4 μg/mL （靶浓度） 右美托咪定 0.4 μg/Kg· min 瑞芬太尼 0.15 μg/Kg· min 翻身前分三次给予舒芬太尼共15μg 舒芬太尼 20 μg
MEP的麻醉因素
• 吸入麻醉剂抑制中枢神经系统的2个部位：运动皮质和脊髓前角细胞 --------直接影响MEP产生的通路 • 肌肉松弛剂作用于外周神经的神经肌肉接头 --------影响肌肉动作电位的波幅
• 在应用MEP监测时，不应使用吸入麻醉剂和任何肌肉松弛剂
• 丙泊酚的输注速度大于15mg/kg/h，可能会明显影响肌肉电位反应的波幅的大小 • 为保证脊髓充足的血液灌注，手术中平均动脉压（MAP）应保证始终大于60mmHg
脊柱侧弯的麻醉
麻醉手术部 王韶双
术前评估
病因 位置及方向 严重程度 体格检查 手术方式
病因
特发性（70%） 婴幼儿 青少年 青春期 脑瘫 肌肉病变 脊髓灰质炎 脊髓空洞症 半椎体 肋骨融合 脊柱裂 锥体骨折 放射损伤 手术损伤 马凡综合症 结核 骨髓炎
神经肌肉性（15%）
先天性
pH pCO2 pO2 K+ Lac Hct THbc HCO3
①
②
③
开始截骨操作（T4-5、T5-6、T6-7、
T7-8、T11-12、T12-L1、L1-2、L2-3） 处理后情况更加严重，心率快，血压低！！ 怎么了？如何处理？？？
出 （mL）
①② 尿 1800 晶体
入（mL）
3900 胶体 2000
• 俯卧位通气
血液保护
• 血液稀释
等容量
• 控制性降压 麻醉药 降压药
• 自体血回输 血浆
血液保护
• 药物 血凝酶 氨甲环酸 分期手术 腹部压力 体温 超声骨刀
气体栓塞
诊断
治疗
• 血压低、心率快、呼末低。 切口冒泡 • 矫形、创伤 • TEE 微气栓
• 术野灌注生理盐水 • 左低右高、头低脚 • 高纯氧通气 • 加快输液提升CVP • 血管活性药物维持血压
• 术前诊断：特发型脊椎侧弯
• 术前检查： 血常规：RBC 4.85×1012/L HGB147g/L PLT233×109/L HCT0.42
凝血功能、肝肾功、离子五项无异常
Cobb角 80度
基础情况
• 术前心脏彩超示EF56% SV42ml ，提示三尖瓣少量返流
• ECG示：心率106次/分，正常心电图
8.7±1.3 17.7±2.5
FAS
supine
37.1±2.9
prone
33.2±3.0
supine
20.1±1.1
prone
19.3±2.4
supine
prone

45.0±2.0 43.0±2.0
侧弯手术俯卧位致血压降低个案
Severe Hypotension in the Prone Position in a Child with Scoliosis and Pectus Excavatum Presenting for Posterior Spinal Fusion.Alexianu Daniela.et al.Anesthsia Analgesia.2004.Feb.334-335. Hemodynamic instability during prone spine surgery in a patient with merosin-deficient congenital muscular
为维持血压，予NE 0.02 μg/Kg · min持续泵注
术中血气变化
手术时长
0h
7.41 33 245 3.7 1.3 37 12.1 22.7
2h
7.36 37 271 4.1 1.2 34 11.5 21.8
5h(②) 6h(③) 7h(③) 8h(③) 9h
7.31 37 272 4.9 1.6 32 11.2 19.5 7.25 42 258 5.7 3.6 29 10.7 18.4 7.31 40 262 4.6 4.7 25 9.3 20.6 7.35 38 271 5.3 3.9 26 10.1 21.7 7.29 50 518 4.0 5.2 33 11.5 21.3
乌司他丁20万单位 VD
处理4.强心：西地兰0.2mg iv 处理5.根据血气结果予碳酸氢钠纠酸、补充钙剂 处理6.氢化可的松100mg IV
改仰卧位
术后带管转入麻醉ICU
急查血气分析：
pH7.44 pCO2 39 pO2 128
Lac1.9 HCO3 27.1 Hb8.9
急查血常规：
RBC3.68×1012/L HCT0.33
TEE监测脊椎侧弯俯卧位手术中血流动 力学变化
Heart Rate (bpm) supine prone MAP (mmHg) supine prone CVP (mmHg) supine prone
94.9±6.4 102.6±8.4
LVEDD (mm)
75.0±4.9 65.7±4.4
LVESD (mm)
HGB112g/L PLT119×109/L
术后转归
• 2日后转回普通病房
• 5日后出院 • 2月前门诊复诊无神经功能障碍表现
经验教训
1. 俯卧位体位需给胸腹腔留出适度空间，减少对
胸腹腔脏器压迫。 2. 外科医生胸段操作时SVV不再准确，需要判断 时及时与外科沟通，减少对监测的影响。
3. 尝试开展术中TEE以指导治疗
体格检查
• 气道评估
• 心脏检查 心音 右心衰体征 • 肺部听诊 喘鸣 啰音
体格检查
• 运动耐量
1MET
4METs
10METs
生活自理 吃饭、穿衣、大小便 室内行走 平地行走500~1000米，50~80m/min 室内轻微工作：擦桌、洗碗 爬楼梯 登小山 平地行走106m/min 短距离跑步 室内重工作：擦地 搬家具 参加中度体育活动：高尔夫、保龄球、跳舞、投篮 参加剧烈体育活动：游泳、网球、足球、篮球
手术方式
• 手术目的
矫正畸形 预防畸形加重 预防呼吸循环系统的恶化
• 手术方式
入路 截骨-出血 矫形-呼吸、循环、脊髓功能 固定 生长棒
术中管理
术中监测 诱发电位 麻醉方案 机械通气 血液保护 气体栓塞
监测项目
• BP、ECG、SPO2、ETCO2 • IBP •T • CVP • PAWP
dystrophy. Nathalia Jimenez,et al.Pediatric