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• 以兴奋躁动为主要表现的谵妄特点是警觉性增高、 对周围环境高度警惕和明显的激越躁动不安；以 精神活动抑制为主要表现的谵妄则表现为不易唤 醒、嗜睡和软弱无力，因为无破坏性，通常症状 不易早期被察觉。不过，有时患者可同时存在上 述二种谵妄特点。情感稳定性在谵妄患者中亦有 改变，如愤怒、烦躁不安、淡漠和意志要求减退 等表现。也可以出现精神病性症状，如交替出现 的幻觉、妄想等，同时还可以发现有思维形式障 碍。如果没有自主功能的紊乱或感知觉的改变， 通常又可称之为 “ 急性混沌状态 ” 。
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• 住院治疗的酒依赖患者会出现急性酒精戒断症状， 特别是手术后。一般由于肾上腺素皮质激素的过 度释放而出现震颤、焦虑、多汗、心慌心悸和失 眠等症状，严重者可能会有幻觉，当出现戒断性 肌痉挛及酒精戒断症状或震颤谵妄等表现时其死 亡率为 1% 。一般来讲，酒精戒断症状会有发热、 心动过速、高血压、震颤、失眠、幻觉（主要是 视觉，听觉，也有触觉）、激越、焦虑、和痉挛， 另外还可以有注意力下降、定向力障碍、认知功 能障碍和言语紊乱。酒精戒断是术后谵妄鉴别的 主要常见疾病，需要注意的是这两者的症状有重 叠。
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• 对谵妄的鉴别诊断需要特别注意患者症状 的背景资料：发作时间、躯体情况、神经 系统功能和精神检查、影像学和实验室检 查结果等。常见体征为肢体摆动和多发性 肌阵挛；脑电图为慢波及波幅增加（见于 大多数非酒精戒断性谵妄），如为三相波 则提示可能为代谢性脑病 ( 如肝性脑病 ) ； 床旁诊断检查可采用画钟和书写试验。
术后谵妄
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Definition
• 术后谵妄是一个诊断名称，在做出这个诊 断的时候首先要排除其他疾病，并对其进 行评估、治疗。只有排除了其他潜在病因 才能给予有效的治疗；另外，药物也是导 致谵妄的最常见原因之一。
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Definition
• “ 谵妄 ” 这个词来自拉丁语“ delirare ”，其意为 “ 一反常态 ” 。谵妄是一种急性脑病状态，特点是伴有 意识和认知功能障碍，在疾病伴发躯体功能紊乱的时候会 造成上述情况。谵妄是一种常见的临床表现，在美国每年 住院和手术治疗的患者中约有 15%- 60% 患者发生谵妄， 老年住院患者更多见（估计每年约有 200 余万人次会出现 谵妄）。谵妄会导致患者其他相关疾病的发病率和死亡率 增加，以及住院时间延长与认知功能的减退。术后谵妄的 发生率报道不一，约在 10 ％ ~51 ％ 左右，其中心脏外科 术后发生的风险较高；在老年患者中大约有15 ％至 53 ％ 的人会发生术后谵妄，有研究显示在监护病房的老年患者 谵妄发生率可高达 80 ％。值得重视的是，术后发生的老 年谵妄患者 6 个月内的死亡率可高达 25 ％。
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• 老年痴呆和谵妄的鉴别往往有一定难度，因为晚期的老年 痴呆也可有意识障碍、激越和精神病性症状，不过，认知 功能障碍一般要先于谵妄发生。谵妄可以在老年痴呆表现 的基础上出现，也可能以 “ 痴呆症状加重 ” 的形式出现， 一般在老年痴呆患者中，其谵妄的发生率约 23%~ 89% 。
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• 以精神活动兴奋为主要表现的谵妄往往存 在因精神病性症状引发的继发性恐惧，有 时会被误诊为焦虑症和不恰当地使用苯二 氮类药物。而感知觉功能障碍与思维障碍 可见于谵妄和原发性精神病，并非谵妄所 特有；不过，谵妄患者的这些症状较为波 动和零散，很少固定与系统化，多为视幻 觉而非听幻觉。原发性精神障碍患者除上 述表现外，往往还有意识、注意力和认知 等多方面的异常。
• 详细询问病史有助于区分谵妄与痴呆。谵妄一般为症状突 然出现，且病情变化有着逐渐加重和消退的特点；值得注 意的是，当患者表现出明显的不安或波动症状，也会是痴 呆的相关表现。虽然幻觉、妄想及激越等症状通常在谵妄 中较为突出，但痴呆晚期也会出现类似情况。
• 以精神活动抑制为主要表现的谵妄，往往会被误诊为抑 郁症，因为它们有一些重叠的症状。这些症状包括精神活 动迟缓、认知改变、睡眠障碍、易激惹，有些抑郁症还伴 有精神病性症状，如感知觉障碍和妄想。不过，抑郁症一 般没有注意力和定向力方面的障碍。
• 对于以激越行为为主要表现的术后谵妄治疗主要 是使用抗精神病药物，多数情况下可以静脉使用 氟哌啶醇，尤其是对明显兴奋躁动的患者。
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• 谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能缺损与意 识紊乱；但其认知功能的缺失与患者既往病史不相吻合， 并须排除进行性痴呆的可能。谵妄的诊断一般需要有明确 的躯体疾病和严重的病理生理功能紊乱证据。根据 DSMIV 的诊断标准，谵妄的诊断需要符合： 1 ）意识障碍 ( 对 环境认识清晰度降低 ) ，伴随注意力集中困难、注意持续 或转移能力减退； 2 ）认知功能改变 ( 包括记忆力减退、 定向力障碍、语言障碍 ) ，或存在知觉障碍和痴呆综合症； 3 ）病情在短期内（通常几小时到几日）起伏变化大，可 以在一天之中迅速严重恶化。另外，谵妄还可以出现睡眠 障碍（包括睡眠觉醒周期的改变）、精神运动性变化，以 及神经行为异常等症状。
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• 因此，临床评估是非常重要的，特别是对于严重 激越、兴奋、不合作的患者临床评估是唯一的办 法，病史和相关检查一般作为辅助评估手段。临 床上常用的量表有混乱评定量表（ The Confusion Rating Scale ）、简明精神状态检查 （ Mini-Mental State Examination MMSE ） , 画 钟测试（ clock drawing test ）、 Glasgow 昏迷 量表 （ Glasgow Coma Scale) 。对谵妄的评估 一般采用谵妄量表，用来评估谵妄的严重程度， 目前包括 2 种，谵妄评定量表和记忆谵妄评定量 表。
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Definition
• 谵妄的病理生理与各种复杂的病因学基础有关。 如果可能的话，临床处理的第一步是明确病因， 治疗潜在可能的病因。术后谵妄可能与麻醉诱导 的血管舒张功能及高代谢的炎症状态呈正相关， 也与手术创伤的严重程度相关。术后谵妄的病程 一般与其临床表现的严重程度是基本一致的，相 对短暂但波动性大。