1 糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L
或
2 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L
或
3 OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1mmol/L
糖尿病症状指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻 OGTT：负荷试验，采用75克无水葡萄糖负荷 FPG 3.9~6.0mmol/L为正常; 6.1~6.9mmol/L为空腹血糖调节受损 OGTT 2hPG＜7.7mmol/L为正常糖耐量; 7.8~11.0mmol/L为糖耐 量减低
诊断：腔隙性脑梗死－纯运动性轻偏瘫
北京朝阳医院神经内科
什么是糖尿病？
胰腺
– 胰腺位于胃下面，胰岛素即 由胰腺分泌，然后入血随血 流直接到达它作用的组织。
胰岛素
– 食物中的淀粉裂解为葡萄糖。 葡萄糖刺激胰腺分泌胰岛素。 胰岛素使得组织可以利用葡 萄糖。
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什么是糖尿病？
葡萄糖
感觉运动性多发性神经病
• 患者四肢远端有感觉异常，同时合并有 四肢远端的肌力减退、肌肉萎缩、腱反 射消失或明显减退、四肢远端震动觉和 位置觉障碍。
非对称性单一或多根周围神经病
• 单神经病一般起病较急。主要表现为受 累神经支配区突然疼痛或感觉障碍、肌 力减退。 • 大多在6个月内可完全恢复，偶有后遗症。 • 这与糖尿病性多发性神经病不一样，后 者很难恢复，甚至病情逐渐进展或恶化。
糖尿病的神经系统表现
首都医科大学附属北京朝阳医院 神经内科 李淑娟 主治医师
• 糖尿病神经病变发生率报道不一
15%~95%，一般认为病程10年者，发病率达 50%以上 神经病变是糖尿病患者致残、生命质量下降 的最常见原因。
－、病因与发病机制
• 糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不 能清楚肯定。 • 相关因素包括：
糖尿病自主神经病
• • • • • 瞳孔的反射和泪腺分泌障碍 心血管功能障碍：体位性低血压、心率↑ 胃肠道功能紊乱：胃轻瘫、便秘、腹泻 泌尿生殖系统：神经原性膀胱、ED 汗液分泌障碍
脊髓病变
• 糖尿病性脊髓性共济失调：脊髓后索、后根变 性。表现为步态不稳，踩棉花感，闭眼和黑暗 处不敢行走。常伴膀胱张力降低、排尿障碍、 阳痿等。 • 糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征：有较长的 糖尿病史、上肢远端的肌萎缩，可对称分布， 多见于成年人。有明显的全身“肉跳”、腱反 射亢进。临床进展十分缓慢。肌电图示有肌纤 维颤动、巨大电位等肌肉失神经支配表现。
红细胞结构蛋白糖化→红细胞硬化， 变形能力丧失
血管性缺血缺氧学说
• 微血管的病损，引起神经营养障碍和变性
神经的营养血管，特别是小动脉和毛细血管 的基底膜增厚，血管内皮细胞增生，血管壁 内有脂肪和多糖类沉积，使血管管腔狭窄。
血液粘滞度增高，血小板活性增高，神经内 营养血管易发生纤维蛋白和血小板聚集而堵 塞。
引起该动脉供 血区脑组织缺血性坏 死，从而出现相应的 脑功能障碍。约占脑 卒中的15％～20％。
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脑栓塞
发病时CT
1天后复查CT
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腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是指大脑半球或脑干深部 的小穿通动脉，在长期高血压的基础上， 血管壁发生病变，导致管腔闭塞，形成 小的梗死灶。 根据病灶部位不同， 可无症状或表现为 相应的腔隙综合征。
（三）对症治疗 疼痛性神经病变 神经性膀胱 糖尿病性ED（Erectile Disfunction ） 胃肠神经系统病变 体位性低血压
疼痛性神经病变
• 可用卡吗西平（ 0.1g ， tid ）、本妥英钠 (0.1g，tid)等镇痛药治疗。 • 阿米替林（50～75mg/日）等三环类抗抑 郁药物 • 镇痛泵 • 辣椒素霜剂局部涂用疗效较好
临床表现
感觉性多发性神经病变
• 麻木型：四肢远端（尤其以双下肢多见）对 称的（手套、袜子样）麻木、蚁走感、发冷 等异样感觉。即出现触觉、温度觉及痛觉障 碍 • 疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴 部自发性灼痛，手部和全身疼痛者少见。也 可呈闪电样疼痛。活动后疼痛加剧，难以忍 受。夜间往往疼痛加剧。
早餐后2小时 17.6 午餐后2小时 15.6 晚餐后2小时 11.6
血糖
9.67 3.30~6.10
糖化血红蛋 白
10.9
4.0~6. 0
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病例介绍
北京朝阳医院神经内科
病例介绍
问 ：
– 李大爷有没有“脑梗死”？ – 除了“脑梗死”，李大爷还患有什么其他 病？ – 李大爷为什么会得“脑梗死”？ – 应该怎样处理？
病例介绍
病情介绍：
– 李XX今年71岁，有高血压病已经6年了， 一直服用降压0号控制血压。十天前早起 散步时突然出现左小腿发软、无力，休息 后数分钟即好转，之后又在洗澡时、由坐 位站起时及行走时出现几次相似发作，去 当地医院就诊，医生告诉他得了“脑梗 塞”，李大爷遂来我院要求住院治疗。血 压：180／80mmHg。
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脑出血
各部位的脑出血
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蛛网膜下腔出血
自发性蛛网膜下腔出血（SAH）通常是 由于脑动脉瘤或动静脉畸形破裂血液流 入蛛网膜下腔从而引起相应临床症状的 一种脑卒中。 蛛网膜下腔的血液亦可来自脑出血、脑 栓塞及外伤。京朝阳医院神经内科
二、病理（1）
•周围神经及自主神经系统
神经纤维发生节段性脱髓鞘。
严重时伴有轴索变性。
有些纤维发生髓鞘再生现象。 神经节细胞变性:后根神经节 ,交感神经节及内 脏神经节细胞
病理（2）
• 脊髓病变以后索损害为主，具有髓鞘和 轴索脱失，胶质增生。前角细胞可脱失。 • 脑部缺乏特异性糖尿病改变，主要是颅 外血管和脑动脉，特别是基底动脉环易 发生动脉硬化。
动脉血栓性脑梗死
脑栓塞 腔隙性脑梗死
脑分水岭梗死
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动脉血栓性脑梗死
大脑中动脉供血区 脑梗死
颈内动脉的血栓
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动脉血栓性脑梗死
正常颈内动脉
闭塞颈内动脉
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动脉血栓性脑梗死
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动脉血栓性脑梗死
正常大脑中动脉
闭塞大脑中动脉
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西洛它唑（培达） 前列地尔（前列腺素E1、凯时）
使血管扩张，提高血流量，改善微循环灌流，抑制血 小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纤溶和溶 栓作用 用法用量：因制剂不同剂量各异。脂微球载体制剂： 10ug静注或静滴，每日一次。冻干粉针剂：静滴， 100-200ug，每日一次。 2-4周一疗程。
持续高血糖 高血压 肥胖 高脂血症 遗传易感因素
代谢学说
• 能量供应不足
– 葡萄糖代谢障碍，糖氧化供能减少 – 神经系统所需能量主要由脂肪酸氧化 – 但糖尿病患者经常缺乏FFA的细胞内载体--L-肉碱和乙酰肉碱
组织蛋白糖基化学说
• 非酶性组织蛋白糖化导致蛋白功能及代 谢异常
鞘膜蛋白糖化→绝缘能力丧失
神经性膀胱
１）鼓励病人定时排尿； ２）按摩下腹局部帮助排尿； ３）胆碱能类药物如氨甲酰甲胆碱（10～ 20mg，tid），可以加强排尿肌功能； ４）抗生素预防泌尿系感染 5 ）必要时导尿或行耻骨上膀胱造瘘
糖尿病性ED
• 口服药物：
血管扩张剂，补充下降的激素
• 心理治疗
• 其他
胃肠神经系统病变
• 胃轻瘫 少食多餐，可应用吗丁啉、 胃复安、莫沙比利等促胃肠动力药； 改善胃排空和结肠运动功能。 • 腹泻或便秘可以对症治疗
出血性脑血管病
脑出血
明显增高 患侧有时大 动脉硬化 多见 可有 压力增高，含血
SAH
正常或增高 多正常 玻璃体膜下出血 无 明显 压力增高，血性
CT检查
脑内低密度灶
脑内低密度灶
脑内高密度灶
脑内高密度灶
北京朝阳医院神经内科
病例介绍
问题1 李大爷有没有“脑梗死”？
李大爷这次得的是脑梗死。
– 有危险因素：老年、男性、肥胖及高血压等病 史； – 活动状态下急性起病，发作性； – 肢体无力 – 头MRI见腔隙性梗死灶
可用易蒙停；通便灵、果导等，应间断小 量应用。
体位性低血压
• • • • 应缓慢起立，避免突然改变体位 穿弹力袜 必要时在改善膳食中增加食盐。 严重者可用氢化可的松（0.1～0.3mg，1次 /日）。 • α1－肾上腺素能受体激动剂，管通（盐酸 米多君，2.5mg， 2次/日）可治疗体位性 低血压。
动脉血栓性脑梗死
大脑中动脉梗死MRI－DWI
大脑中动脉供血范围
北京朝阳医院神经内科
动脉血栓性脑梗死
枕叶、脑干梗死
北京朝阳医院神经内科
动脉血栓性脑梗死
小脑梗死
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脑栓塞
脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏
内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、 空气等）随血流进入脑动脉，阻塞血管，
活动、情绪激动、 同左 血压上升时 常有、持续较重 少、短暂较浅
昏迷
头痛
呕吐
多无
少
少有
少
常有
多
剧烈
最多 北京朝阳医院神经内科
脑血管病的鉴别诊断
缺血性脑血管病
脑血栓形成 脑栓塞
血压 瞳孔 眼底 偏瘫 颈强直 脑脊液 正常或增高 多正常 动脉硬化 多见 无 多正常 多正常 多正常 可能见动脉血 栓 多见 无 多正常
脑血管病的鉴别诊断
缺血性脑血管病
脑血栓形成 脑栓塞
发病年龄 常见病因 TIA史 起病状况 多在60岁以上 动脉粥样硬化 常有 多在安静、血 压下降、血流 缓慢 时 常无或较轻 青壮年多见 风湿性心脏病 可有 由静态到动态 时 少、短暂
出血性脑血管病
脑出血