主动脉瓣狭窄个案分析主动脉狭窄是由左心室出口至主动脉起始部间发生狭窄，可划分为瓣膜狭窄、瓣膜上狭窄和瓣膜下狭窄等三种类型，症状男性多见，单纯风湿性主动脉瓣狭窄少见，大多同时合并有关闭不全和(或)二尖瓣病变。

风湿性主动脉瓣狭窄，多见青少年有风湿热史，多数同时伴有主动脉瓣关闭不全和二尖瓣病变.单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见。

老年退行性主动脉瓣狭窄,随年龄老化而逐渐增多的一种主动脉瓣退行性变与钙化，可发生在原先正常瓣膜或有轻度瓣膜发育异常的患者其瓣叶交界处无粘连和融合。

后者是与风湿性主动脉瓣狭窄病理学鉴别要点。

先天性主动脉瓣二叶式畸形的占先天性主动脉瓣异常的50%以上。

历经几十年后才逐渐形成主动脉瓣狭窄，其中约40%伴主动脉瓣关闭不全。

上述主动脉瓣狭窄的诊断可根据病史和体征结合X线心电图、超声心动图及左心导管检查，一般可作出病因诊断。

病人资料(一)一般情况邰圣海，男，56岁，家住江苏丹阳，已婚，育有一儿一女。

病人小学文化，在家务农，无宗教信仰，其家人关系和睦。

患者与病房里的病友关系融洽，家里经济条件尚可，农保。

(二)社会心理发展情况根据爱瑞克森心理社会发展理论，65岁，成人期中期，创造对停滞成熟的成人关注于确立与指引下一代，或者感觉个人的贫乏，因此，患者除了要面对自己生理方面和周围环境的变化外，还要与内心的不良情绪做斗争。

他需要学习如何保持自己的潜能和智慧，积极面对现实，作出身体和心理社会的适应和调整。

他会对一些没能实现的思想感到失望和缺憾，但在失落的同时，还努力去发现一种完善感。

(三)过去史既往有高血压病史,未曾正规服药。

(四)家族史否认家族中有类似疾病的发生(五)过敏史：无(六)现病史2016-01-05因发作性黑朦3年余入住心内科2016-01-06冠状动脉造影术，结果提示：钙化性主动脉中度狭窄伴轻微关闭不全，钙化性二尖瓣伴轻度关闭不全，左室肥厚2016-01-07转入我科，予完善检查2016-01-13在全麻体外循环下行“主动脉机械瓣膜置换术”。

手术顺利，医嘱予心电监测，抗炎、强心、补液等治疗。

纵膈引流管及心包引流管各一根接水封瓶，右颈部深静脉置管一根，右侧桡动脉测压管一根，保留导尿，PCA泵持续镇痛。

记录24小时出入量，每小时尿量。

01-16拔除心包及纵膈引流管01-18拔除尿管01-26康复出院Gordon’s 11功能性健康型态护理评估1．健康认知-健康管理型态患者有3余年的高血压史，未正规服药，在以往，患者从不寻求保健知识，也从不作体检，对既往健康状况感觉较好，对本次住院期望“是把病治好”对于治疗方案希望与其讨论后由家人决定。

2.营养-代谢型态患者的食欲一向都良好，入院来每餐可以吃三两饭，喜欢荤素搭配，不过都以高蛋白的普食为主，体重70公斤，皮肤正常，营养状况良好。

3.排泄型态患者的大小便都可，一般每天4次小便约600毫升，颜色淡黄透明，大便一天一次，成形、软便，颜色是黄的。

4.活动-运动型态患者说：“农民就是天天下地干活”，一直以来精力尚可，近三年患者出现发作性黑朦，多在活动后发生，休息即可缓解，无胸闷胸痛5.睡眠-休息型态患者一般在晚上10时入睡，早上7时起床，有午睡习惯，醒来后感到精力充沛，无不适，无睡眠障碍。

6.认知-感知型态患者的听力，视力都正常，没有配眼镜，色觉正常，虽然患者小学文化，对疾病及保健知识缺乏，学习能力差，书面及口头讲解均能理解。

但并不十分懂得疾病本身的病理，还想了解疾病的进展、预后、诊疗方案等信息。

7.自我感知-自我概念目前对自己的看法：“挺好的，因为这里的护士对我很关心。

”目前对自己最关心的是“希望早日把病治好”对自己目前的健康状况感到焦虑。

8.角色-关系型态与患者沟通时没有障碍。

家庭主要成员的健康状况都挺好的，家庭关系和睦，在病房内与病友相处愉快，邻里关系一般，社交往来不多。

9．性-生殖型态患者已婚，育有一儿一女10. 应对-应激耐受型态患者遇到较大问题时，经常由家庭商量决定，最近两周经历的重大事件就是自己生病了，处理方式是住院，有一定的效果。

他说：“只要把病治好。

”经常要求护士的帮助，并能获得护士的帮助。

住院打破了患者的生活规律，对医护人员的希望是“尽快把我的病治好”11.价值-信仰型态患者无精神信仰，今后也将不会改变。

他认为身体健康很重要。

（七）总结从以上11型态的评估内容中，可发现一下问题：1.健康认知-健康管理型态a)从不体检b)有3年多高血压病史2.营养-代谢型态无特殊3.排泄型态无特殊4.活动-运动型态活动后发作性黑朦，休息即可缓解，无胸闷胸痛5.睡眠-休息型态6.无特殊7.认知-感知型态对疾病及保健知识缺乏8.我感知-自我概念无特殊9.角色-关系型态无特殊10.性-生殖型态无特殊11.应对-应激耐受型态对疾病的预后担心12.价值-信仰型态身体健康很重要二．病理生理与病因13.病因：主动脉瓣狭窄按照病因可分为风湿性主动脉瓣病变、先天性主动脉瓣发育异常和退行性主动脉瓣病变。

14.分度：轻度狭窄：瓣口面积减小为1.5～2.0cm2时中度狭窄：1.0～1.5cm2时重度狭窄：<1.0cm2时也有的根据瓣膜的跨瓣压差进行分级，平均跨瓣压差小于30mmHg为轻度，30~50mmHg为中度，大于50mmHg为重度。

（三）病理生理：三、临床表现病程早期常无症状，常常在体检时医生在心脏听诊时可发现心脏杂音，典型的体征是在主动脉瓣听诊区听到一个收缩期递增-递减型喷射性杂音，常伴有可触及的收缩期震颤。

随着病变的进展可出现主动脉瓣狭窄的临床三联症：劳累性呼吸困难、心绞痛和晕厥。

1、劳累性呼吸困难是主动脉瓣狭窄患者最常见的主诉，其发生与心功能失代偿，左房及肺静脉压升高引起的肺淤血有关，也有患者表现为乏力、头晕等供血不足的表现。

2、胸痛（心绞痛）作为唯一的临床症状或与其他症状合并出现发生在50%~70%的患者中。

而且，在合并有冠心病的患者中更为多见，其表现的疼痛与心绞痛症状一样，也有胸骨后压榨感，因为两者引起疼痛的机制是相同的，但是主动脉瓣狭窄的胸痛服用硝酸甘油不能缓解，甚至要加重，因此应要特别引起重视，在胸痛没有明确原因时滥用硝酸甘油。

.3、约30%~50%主动脉瓣重度狭窄的患者出现轻微的或一过性的晕厥。

早期表现为黑蒙、头晕，这是脑部供血不足的主要表现，严重狭窄的病人可出现晕厥，这也是主动脉瓣狭窄患者的另一潜在风险。

四、体征一、心脏听诊：胸骨右缘第二肋间可听到粗糙、响亮的喷射性收缩期杂音，呈先递增后递减的菱型，第一心音后出现，收缩中期达到最响，以后渐减弱，主动脉瓣关闭（第二音）前终止；常伴有收缩期震颤。

吸入亚硝酸异戊酯后杂音可增强。

杂音向颈动脉及锁骨下动脉传导，有时向胸骨下端或心尖区传导。

通常杂音越长，越响，收缩高峰出现越尽，主动脉瓣狭窄越严重。

但合并心力衰竭时，通过瓣口的血流速度减慢，杂音变轻而短促。

可闻及收缩早期喷射音，尤其在先天性非钙化性主动脉瓣狭窄多见，瓣膜钙化僵硬后此音消失。

瓣膜活动受限或钙化明显时，主动脉瓣第二心音减弱或消失，亦可出现第二心音逆分裂。

常可在心尖区闻及第四心音，提示左心室肥厚和舒张期末压力升高。

左心室扩大和衰竭时可听到第三心音（舒张期奔马律）。

二、其他体征：脉搏平而弱，严重狭窄时由于心排血量减低，收缩压降低，脉压减小。

老年患者常伴主心尖区可触及收缩期抬举样搏动，左侧卧位时可呈双重搏动，第一次为心房收缩以增加左室充盈，第二次为心室收缩，持续而有力。

心底部，锁骨上凹和颈动脉可触到收缩期震颤。

动脉粥样硬化，故收缩压降低不明显。

心脏浊音界可正常，心力衰竭时向左扩大。

五、并发症(一)充血性心力衰竭50%～70%的患者死于充血性心力衰竭。

(二)栓塞多见于钙化性主动脉瓣狭窄，以脑栓塞最常见，亦可发生于视网膜，四肢，肠，肾和脾等脏器。

(三)亚急性感染性心内膜炎可见于二叶式主动脉瓣狭窄（四）呼吸困难：劳动后出现呼吸困难（五）心衰：长期主动脉瓣狭窄可使左心室前负荷增加从而引起心衰二、术后：1.心力衰竭：手术后急性心力衰竭的发生率在6.8%，后果严重，占到手术死亡原因的首位，应予特别重视。

2.低血压。

3.栓塞。

4.心包切开综合征：过去称之为二尖瓣分离术后综合征。

临床表现为术后7～14天出现高热，可伴有胸闷胸痛，心前区可听到心包摩擦音。

这可能是心包对积血的一种过敏反应。

服用激素可于数天消退六．辅助检查1、X线左心缘圆隆，心影不大。

常见主动脉狭窄后扩张和主动脉钙化。

在成年人主动脉瓣无钙化时，一般无严重主动脉瓣狭窄。

心力衰竭时左心室明显扩大，还可见左心房增大，肺动脉主干突出，肺静脉增宽以及肺瘀血的征象。

2、心电图检查轻度主动脉瓣狭窄者心电图可正常。

严重者心电图左心室肥厚与劳损。

ST段压低和T波倒置的加重提示心室肥厚在进展。

左心房增大的表现多见。

主动脉瓣钙化严重时，可见左前分支阻滞和其它各种程度的房室或束支传导阻滞。

3、超声心动图检查M型超声可见主动脉瓣变厚，活动幅度减小，开放幅度小于18mm，瓣叶反射光点增强提示瓣膜钙化。

主动脉根部扩张，左心室后壁和室间隔对称性肥厚。

二维超声心动图上可见主动脉瓣收缩期呈向心性弯形运动，并能明确先天性瓣膜畸形。

多普勒超声显示缓慢而渐减的血流通过主动脉瓣，并可计算最大跨瓣压力阶差。

4、左心导管检查可直接测定左心房，左心室和主动脉的压力。

左心室收缩压增高，主动脉收缩压降低，随着主动脉瓣狭窄病情加重，此压力阶差增大。

左心房收缩时压力曲线呈高大的a波。

七．病人的辅助检查：心电图（2016-01-08）：窦性心律，左室电高压肺功能（2016-01-08）：通气功能轻度降低查血浆(2016-01-09）:血浆纤维蛋白原:1.900 g/L;全血(2016-01-09):RH 血型:陽性、ABO血型:A型;血清(2016-01-09):胆固醇:6.41 mmol/L、谷氨酰转肽酶:43 U/L八．诊断：主动脉中度狭窄伴轻度关闭不全九．预后：主动脉狭窄预后与左心室-主动脉之间的压力阶差有关。

某些极轻度的瓣口狭窄，患者可终身无症状；轻度瓣口狭窄的患者，可有20～30年的无症状期；中度狭窄的患者，可有10～20年的无症状期；重度狭窄的患者也可有较长的缓慢进行的病程。

但多合并有严重的并发症，如晕厥或心绞痛，当出现这两种并发症时，患者平均寿命有2～3年，某些可发生猝死主动脉狭窄的患者最终可发生充血性心力衰竭，在出现心衰后均寿命2～3年。

主动脉瓣狭窄的患者约20%可发生猝死。

十．预防1.一级预防指防止风湿热的初次发作，关键是早期诊断和治疗甲链性扁桃体炎。

2.二级预防(风湿热复发的预防)对有明确风湿热病史或现有风心病者都需要连续的抗生素治疗。

预防风湿热的复发。

十一.治疗1.内科治疗主要防治肺部感染和心力衰竭。