进展述评医学与哲学（临床决策论坛版）２０１１年８月第３２卷第８期总第４３５期Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ（Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｄｅｃｉｓｉｏｎ　Ｍａｋｉｎｇ　Ｆｏｒｕｍ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇ　２０１１，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．８，Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ．４３５　４１　前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗中的意义＊崔一尧①　王　水①△摘要：前哨淋巴结活检能够避免淋巴结阴性的乳腺癌患者遭受过度治疗带来的创伤。

本文就前哨淋巴结活检在治疗乳腺癌患者中的应用及存在问题，进行了探讨，提出对乳腺癌生物学行为的深入认识，以及对前哨淋巴结活检临床价值的辩证分析，将有利于前哨淋巴结活检正确、有效的开展。

关键词：乳腺癌，前哨淋巴结活检，认识论中图分类号：Ｒ７３７．９ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２－０７７２（２０１１）０８－００４１－０３Ｄｉａｌｅｃｔｉｃａｌ　Ｍａｔｅｒｉａｌｉｓｍ　ａｂｏｕｔ　Ｓｅｎｔｉｎｅｌ　Ｌｙｍｐｈ　Ｎｏｄｅ　Ｂｉｏｐｓｙ　ｄｕｒｉｎｇ　Ｂｒｅａｓｔ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ＣＵＩ　Ｙｉ－ｙａｏ，ＷＡＮＧ　Ｓｈｕｉ．ＴｈｅＦｉｒｓｔ　Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｎａｎｊｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１００２９，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｓｅｎｔｉｎｅｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｂｉｏｐｓｙ　ｉｓ　ｏｎｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｍｏｓｔ　ｃｏｍｍｏｎ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｄｕｒｉｎｇ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｎｄ　ｉｔ　ｒｅｍａｉｎｓｍｕｃｈ　ｃｏｎｔｒｏｖｅｒｓｙ　ｉｎ　ｉｔｓ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｕｓｅ　ａｎｄ　ｃｏｎｔｒａｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ．Ｗｅ　ａｓｃｒｉｂｅｄ　ｔｈｅ　ｓａｔｉｓｆｉｅｄ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｅｌｉｇｉｂｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｄｉｓｃｕｓｓｅｄｔｈｅ　ｐｒｉｎｃｉｐａｌ　ｉｎｄｉｃａｔｉｏｎ．Ｉｎ－ｄｅｐｔｈ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｂｉｏｌｏｇｉｃ　ｂｅｈａｖｉｏｒ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｍａｙ　ｃａｓｔ　ｌｉｇｈｔ　ｔｏ　ｔｈｅ　ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ　ｏｆｔｈｅ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍｅｔｈｏｄ　ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｒｅｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ａｃｑｕｉｒｅ　ｍｏｒｅ　ｓａｔｉｓｆｉｅｄ　ｒｅｓｕｌｔｓ．Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：ｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ，ｓｅｎｔｉｎｅｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｂｉｏｐｓｙ，ｄｉａｌｅｃｔｉｃａｌ　ｍａｔｅｒｉａｌｉｓｍ 乳腺癌的治疗理念上，正从“可以耐受的最大治疗”向“以尽可能小的创伤，达到最好的疗效”转变［１］。

前哨淋巴结（ｓｅｎｔｉｎｅｌｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ，ＳＬＮ）的概念就是在这种情况下提出来并不断获得基础及临床支持的。

ＳＬＮ为区域淋巴引流中最先遭遇肿瘤细胞并最先发生转移的第１站淋巴结。

乳腺前哨淋巴结活检（ｓｅｎｔｉｎｅｌ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｂｉｏｐｓｙ，ＳＬＮＢ）是通过淋巴示踪的方法，追踪显示前哨淋巴结并切除之，继而采用多种方法检查ＳＬＮ有无肿瘤侵犯，从而更准确地反映区域淋巴结的转移状态。

既可通过微创的方法，提高局部控制率，获取预后信息、确定疾病分期及手术范围，又使腋淋巴结无转移的患者避免因腋淋巴结清扫术（ａｘｉｌｌａｒｙ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＬＮＤ）带来的创伤，并指导后续治疗。

在临床工作中，这一方法的应用较ＡＬＮＤ更具有科学性。

因此，国内外学者对ＳＬＮＢ技术进行了大量的研究。

客观分析ＳＬＮＢ在乳腺癌治疗中的作用，对改善乳腺癌的治疗现状，有重要的临床和哲学意义，也是医学伦理学的重大进步。

１　临床实践中不断增加的适应证体现了主客观趋于统一的认识过程肿瘤的生物学特性是影响患者生存率的决定因素，乳腺癌患者常规接受ＡＬＮＤ，确实可提高生存率和减少局部复发的风险，但同时也会引起许多长期存在的严重并发症，如慢性淋巴水肿、感觉异常、疼痛、感染和肋间臂神经分布区域的麻木，增加了患者的痛苦和治疗费用，使人们对常规行ＡＬＮＤ产生疑虑。

近１０余年来，ＳＬＮＢ的适应证，从初始时仅探索用于Ｔ１或Ｔ２、Ｎ０Ｍ０乳腺癌患者逐渐扩大，很多原来视为相对禁忌证的已逐渐转化为适应证。

最初诊断为导管原位癌（ｄｕｃｔａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎ　ｓｉｔｕ，ＤＣＩＳ）的患者常规不进行ＳＬＮＢ，因为扩大的腋窝淋巴结①南京医科大学第一附属医院乳腺外科　江苏南京　２１００２９＊基金项目：卫生部“十一五”支撑计划，项目编号：ＡＣ０８；江苏省自然基金项目，项目编号：ＢＫ２００８４７６，ＢＫ２００９４３８；江苏省科教兴卫工程项目，项目编号：ＲＣ２００７０５４清扫的手术显示的转移少于２％，常规不进行ＳＬＮＢ。

随着对存在高危因素的ＤＣＩＳ（存在微浸润、浸润性乳腺癌伴ＤＣＩＳ、核分级高、粉刺型ＤＣＩＳ，可触及肿块、钼靶或超声查见结节，弥散或多中心微小钙化灶）的深入探讨，认识到对这些ＤＣＩＳ患者采用ＳＬＮＢ是有必要的。

有研究表明，局部晚期乳腺癌接受新辅助化疗后，虽然因原发肿瘤和淋巴管纤维化、淋巴通道堵塞及晚期乳腺癌有更高的腋窝淋巴结受累可能，降低了ＳＬＮＢ精确的定位，但该报道新辅助化疗后探查率为７２％～９７％，ＳＬＮＢ的假阴性率波动在０～１２％，仍有很高的受益率。

２００９年，Ｓｔ．Ｇａｌｌｅｎ专家共识支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋淋巴结阴性的乳腺癌均有可能作为ＳＬＮＢ的适应证［２］。

最近还有研究显示，某些特殊情况下，患者也不宜做ＳＬＮＢ。

如乳腺内多发病灶，已经接受过乳房手术包括整形手术、进展期乳癌、接受过放疗等，患者也不宜做ＳＬＮＢ。

准备行广泛切除的原发皮肤癌患者（切除肿瘤及周边大量皮肤）同样不适合ＳＬＮＢ。

肥胖和高龄（年龄＞６０岁）也降低特异性并增加假阴性率。

临床上，ＳＬＮＢ得到蓬勃开展的同时，国际上多个涉及乳腺癌ＳＬＮＢ的大样本前瞻性多中心随机临床试验仍在进行之中［３］。

这也表明，前哨淋巴结在乳癌治疗中的作用及地位还有许多不确定因素，如何进一步改善乳腺癌治疗的现状，让更多的乳腺癌患者在ＳＬＮＢ中获益，尚有许多亟待克服的问题。

２　内乳前哨淋巴结活检的辩证思考和腋窝淋巴结一样，内乳区淋巴结也是乳腺癌淋巴转移的第１站。

内乳区淋巴结是腋窝外最重要的淋巴引流部位，在乳腺癌转移方面有很重要的临床意义。

一些研究显示：１４％～２４％的患者同时有内乳淋巴结和腋窝淋巴结的转移，有２％～１１％的人仅有内乳淋巴结转移。

Ｋｌａｕｂｅｒ－ＤｅＭｏｒｅ等［４］研究表明，单独内乳淋巴结转移患者与单独腋窝淋巴结转移患者的预后相似，腋窝和内乳淋巴结均转移的患者的预后则更差。

Ｇａｌ－ｉｍｂｅｒｔｉ等在１８２个患者中对１６０人行内乳淋巴结切除，发现有８．８％发生内乳淋巴结转移，接受了内乳淋巴结链区域的放疗。

这些患者如果不进行内乳淋巴结活检则可能被分到低一些的分前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗中的意义———崔一尧等医学与哲学（临床决策论坛版）２０１１年８月第３２卷第８期总第４３５期４２　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ（Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｄｅｃｉｓｉｏｎ　Ｍａｋｉｎｇ　Ｆｏｒｕｍ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇ　２０１１，Ｖｏｌ．３２，Ｎｏ．８，Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ．４３５期中。

发现具有高度危险性的内乳淋巴结能够影响患者的分期和治疗［５］，但手术可以切除内乳淋巴结而不增加术后患者的住院时间。

从这个角度说，术前辨别腋窝外的淋巴结状况和决定是否对内乳淋巴结进行活检病理检查，对正确决定外科手术方式和指导术后治疗的意义不可小视。

然而寻找内乳前哨淋巴结一直是乳腺癌行ＳＬＮＢ的疑难问题。

大部分外科医生并不进行内乳淋巴结的ＳＬＮＢ。

Ｖｅｒｏｎｅｓｉ研究组在总结他人的一项随访３０年的临床随机研究时发现［６］：肿瘤大小与内乳淋巴结的转移相关，腋窝淋巴结状况影响内乳淋巴结的转移。

腋窝淋巴结阴性患者的内乳淋巴结转移率为１４．１％～４１．７％，腋窝淋巴结阳性患者的内乳淋巴结转移率为２８．０％～４５．０％。

单独的腋窝淋巴结转移和内乳淋巴结转移者的１０年无病存活率分别为５９．１６％和６２．１４％，腋窝和内乳淋巴结均转移的患者则为３７．３％。

经手术治疗后，内乳淋巴结临床复发率低：内乳淋巴结阳性者１０％；内乳淋巴结阴性者６％。

但是，内乳淋巴结清扫不能改善乳腺癌患者的生存。

Ｏｂｅｄｉａｎ等做了保乳术后内乳淋巴结照射对生存影响的回顾性研究：发现不管淋巴结状况和病变部位如何，保乳术后内乳淋巴结放疗没有获益，且影响美观［７］。

近年来，美国病理学家学会、美国临床肿瘤学会和《ＮＣＣＮ乳腺癌临床实践指南》一直把内乳淋巴结病理状态作为乳腺癌分期、决定治疗方案的依据。

但临床上，内乳淋巴结的手术清扫及活检并未列入标准化治疗，究其原因，一方面，临床上缺乏内乳淋巴结切除或放射治疗的获益证据；另一方面，手术清扫内乳淋巴结的难度较大，创伤也大；照射内乳淋巴结的副作用明显，降低了患者对化疗的耐受性；导致心肌梗死或心血管疾病死亡率升高。

３　ＳＬＮ假阴性率的控制值得继续研究ＳＬＮ的假阴性率是影响ＳＬＮＢ推广的重要因素，也是被普遍关注的问题。

ＳＬＮ的检出率与所用示踪剂及操作者的经验不同而有差异。

文献报道ＳＬＮ检出率介于９０％～９８％。

放射性核素联合染料法较单一示踪剂的检出率高。

按照Ｂｅｒｇ分级方法，乳腺的淋巴流向是有序的，引流顺序依次为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站淋巴结，故而是可以预测的，乳腺癌的癌细胞侵犯大致也遵循了这一规律，这是ＳＬＮＢ的理论基础。

２０００年Ｎｏｇｕｃｈｉ等质疑这种肿瘤淋巴道转移单一的“机械模式”———淋巴流向是有序和可以预测的［８］；Ｇｉｕｌｉａｎｏ等也认为，乳腺癌并非总是转移至某一特殊部位的某一淋巴结［８］，换言之，乳腺癌淋巴转移并非是一种固定的模式。

临床上发现有外侧淋巴结未侵犯Ⅰ站淋巴结而Ⅱ、Ⅲ受累的“跳跃式”转移现象，可能导致对淋巴结转移状态的误判。

即使临床报道其发生率仅有２％～３％，但对医生及患者的心理影响仍不能小视。

且这一位置的手术容易产生严重的术后并发症。

除了上述原因，可能影响假阴性率的因素还有：如示踪剂的种类、注射部位和方法以及肿瘤的部位和大小等。

示踪剂的合理组合应用、熟练掌握ＳＬＮＢ的时机和技术，有可能减少ＳＬＮＢ的假阴性率。

而且ＳＬＮＢ的成功需要外科医师和病理学医师的良好配合，其中手术者的经验尤其重要。

他们可以通过专业化、团队协作和训练，得到必要的经验和娴熟的手术技巧。

如何进一步提高跳跃式转移患者的淋巴结清扫率？如何处理临床前哨淋巴结活检假阳性和假阴性的问题？要求我们注重基础理论的科学性对临床工作的指导作用：一方面在日常的诊疗工作中运用理论向患者及其家属做好解释，一方面要坚持不懈地做好相关课题的基础和临床研究。