似乎5h内阿替普酶静脉溶栓都能获益
4.5h内越早溶栓获益越明显；年龄大于还是 小于80岁都能获益；NIHSS 0-4和大于等于
22分都能获益
2014中国脑梗死急性期治疗指南
1.rtpa静脉溶栓是首选，并且疗效是肯定（IA) 2.6h前循环大血管闭塞（IA IB) 3.24h内后循环大血管闭塞 4.动脉溶栓与静脉溶栓一样越早越好 再通模式要求： 1.可单独使用取栓器和药物溶栓联合 2.支架取栓装置优于别的装置 3.静脉-动脉序贯溶栓治疗 4.急性期颅内动脉球囊成形术/支架术疗效不肯定。
Speech problems （语言问题） 能清楚说话和理解语言吗？
Tell 120or999（呼叫救护车）
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缺血性卒中的初步诊断
出血？ 缺血？
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缺血性卒中的初步诊断
发病 时间
发病时间:是患者最后 看起来正常状态的时 候为发病时间，而不 是症状出现时间
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我院急性脑卒中诊治流程
急诊缺血性卒中诊治流程
• 神经系统症状轻微或快速自发缓解 • 妊娠 • 痫性发作后遗留神经功能缺损 • 最近14 天内大手术或严重创伤 • 最近21 天内胃肠道或尿道出血
• 最近3 个月内心肌梗死。
2013美国ASA/AHA指南
➢ 建议给予适合且能在卒中后 3～4.5 小时之间用药的 患者以静脉 rtPA 治疗（I，B）。
病史
疾病危险因素： 既往有冠心病、心房纤颤7余年，未服用抗凝药物。 高血压病史10年， 2型糖尿病2年，未规律服药， 个人史：吸烟史30年，一天10支，性格开朗。25岁
结婚，3个孩子，家庭和睦。家族史：家族性高血压 病史。
体格检查
第一心音强弱不一，心律绝对不齐，心率78次/分。
入院时查体：T36.3 ，P78次/分，R18次/分BP171/89mmhg， 体重70kg，神志清，运动性失语，眼球右侧凝视，右侧鼻唇 沟浅，伸舌偏右，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，左侧肢
冠心病 心房纤颤
高血压病？
缺血性卒中早期评估
关键时间救治点的掌控
4.5h内溶栓都能获益，不管年龄和卒中严重 程度
2014年11月Jonathan Emberson等对9个急性缺血性卒中 的研究（NINDS A，NINDS B，ECASS I，ECASS II， ATLANTIS A，ATLANTIS B，ECASS III，EPITHET， IST-3）进行了meta分析，其结果发表在lancet上。
规范及个体化的急性期治疗 及二级预防
急诊评估及诊断
建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血 和生化检验（I，B）。在使用静脉 rtPA 之前，血 糖的测定是必须的。
建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查， 但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，B）。
建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验， 但不能造成静脉 rtPA 使用延误（I，C）。
入选标准 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。 在开始治疗之前症状发生在3-4.5 h之间。
相对排除标准
年龄＞80岁
严重卒中（NIHSS＞25）
口服抗凝剂，无论INR数值为何
同时具有糖尿病史和缺血性卒中史
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急性期脑梗塞溶栓治疗 中国专家共识-2013
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急性期脑梗塞溶栓治疗 中国专家共识-2013
血管内治疗概括
根据目前结果，血管内治疗即将成为大血管闭塞和缺血性卒中 的标准治疗方法。
尽管研究结果令人鼓舞，但是不能否定经典的静脉溶栓， 研究结果还显示卒中发病后接受血管内取栓时间越早越好， 未来指南可能也会对发病后接受治疗的时间做出建议，将来缺 血性卒中患者一旦确定大血管闭塞，关注患者神经保护治疗
对高度怀疑脑梗死且适合溶栓的患者在CT影像之前预混
tPA
急诊室备有tPA
多部门的协作，建立溶栓团队 及时数据反馈
Stroke 2014;
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脑梗死溶栓病例及总结
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病历资料
夏XX，男，68岁
因右侧肢体无力2小时急诊入院 2小时前在家因生气后突发出现右侧肢体无力，完全
不能活动，能听懂问话，不能言语。 急救车测血压BP171/89mmhg 发病时间：19:40 到达急诊室时间：21：00
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出血的处理
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溶栓最大的障碍--时间窗 时间就是大脑！
公众教育
院前转运
急诊通道
诊治流程
WITH A STROKE， TIME LOST IS BRAIN LOST.
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越早接受溶栓治疗效果越好：时间的重要性
荟萃分析 ECASSΙΙΙ，ATLANTIS，NINDS和EPITHET 研究，研究显示：溶栓时间越早，预后越好； 4.5小时内溶栓，收益最大
建议给能在缺血性卒中发病 3h 内给予治疗的入选 患者应用静脉 rtPA 治疗（I，A）。
入选标准： 诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损 在开始治疗之前症状发生＜3 h。 年龄≥18岁
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排除标准
• 最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。 • 症状提示蛛网膜下腔出血。 • 最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。 • 有颅内出血史。 • 颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤 • 近期颅内或脊髓内手术 • 血压高（收缩压＞185 mmHg或舒张压＞110 mmHg）。 • 活动性内出血 • 急性出血素质，包括但不限于 1. 血小板计数＜100 000/mm3〔100×109/L 2. 最近48h 内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。 3. 正在口服抗凝剂 ：INR＞1.5或PT＞15秒 4. 正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高
脑梗塞急性期静脉溶栓治疗 rt-PA溶栓流程
脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程 脑梗死溶栓病例及总结
2
凝血生理机制
爱通立药物作用机理
1.爱通立与血 栓上的网状纤 维蛋白结合
3.纤溶酶将血栓 上的纤维蛋白网 打断，血栓崩解
®
2.爱通立 将纤 溶酶原活化成 纤溶酶
4.作用完成后纤溶 酶与-抗纤溶酶结 合，失去活性
缩短DNT，来自Target：Stroke的经验
EMS到院前预先通知
备有卒中工具箱
快速预检及通知卒中小组
单一呼叫激活系统：急诊单一呼叫能通知溶栓团队所有
成员（包括化验员、护士及CT室相关人员）
急诊预检后直接转运至CT室，CT床边进行神经功能检
测，如CT排除脑出血，立即在CT室进行溶栓治疗
快速化验室检测
然而真正能从中获益的急性卒中患者相当有限。即使在美国， 接近20%的急性缺血性卒中患者适合静脉t-PA溶栓治疗，但仅 1%~5%适合血管内治疗。急性缺血性卒中患者除了再灌注治 疗，也应关注神经保护治疗。从再灌注治疗疗效的时间依赖性 得到启示，神经保护治疗也存在时间窗。
2013美国ASA/AHA指南
CT 上有早期缺血性改变时，无论其程度如何， 可溶栓治疗（I ，A）。出现明显低密度灶> 1/3 大 脑中动脉供血区，应停止溶栓（Ⅲ ，A）。
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溶栓前诊疗流程
发病4.5h内急性 缺血性脑卒中
建立静脉通道
启动溶栓流程 血常规、急诊生化、凝血 溶 栓
影像学检查排除 脑出血
谈话签知情同意书
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溶栓过程管理
（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间 （TT）；或适当的因子Ⅹa测定） • 血糖浓度＜50 mg/dL（2.7 mmol/L）。
相对排除标准
• 最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓 治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相 对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获 益：
发病4.5小时内，启动rtpa溶栓程序 监护，化验结果电话追问 颅脑CT影像学的重新评估
静脉溶栓后的监护评估 静脉-动脉桥接治疗
完善脑血管检查，血清学检查 卒中分型 药物基因学检查
发病4.5h-12h以内的患者 急诊颅脑MRI检查 有不匹配患者争取进一步溶栓
前循环大血管闭塞6h 基底动脉闭塞12h 联系神经介入组
定期进行神经功能评估，第1小时内每15 min 1次，随后 6小时内每30 min 1次，以后每小时1次直至24h
定期监测血压，最初2h内每15 min 1次，随后6小时内每 30 min 1次，以后每小时1次直至24h
若连续2次发现SBP>180mmHg或DBP>100mmHg（血 压监测每次间隔>10分钟），因立即予静脉降压药物降压 治疗，维持血压低于180/100mmHg，并增加血压监测次 数
时间
≤10min ≤15min ≤25min ≤45min ≤60min ≤3h
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缺血性卒中的初步诊断
是否适合溶栓
出血？缺血？ 是否是卒中
发病时间
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缺血性卒中的初步诊断
是否是 卒中
FAST
Facial Weakness (面部无力） 能笑吗？ 嘴歪吗？
Arm Weakness （上肢无力） 双上肢可以上举吗？
在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、 心脏病或肺血管病的情况下，胸部 X 光检查的价 值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误 （Ⅱb类，B）。
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脑影像检查-2013ASA指南
治疗之前，行进行脑影像学检查（I ，A）。平扫 CT 首选（I ，A）
可用多模 CT、MRI 筛查超时间窗患者（Ⅱb ， B）。
体肌力5级，右侧Babinskin sign（+）。NIHSS评分15分。
头CT
辅助检查
急诊颅脑CT:老年脑改变，左侧大脑中动脉高 信号，左侧颞叶低密度信号。
急诊查血常规、凝血四项， 急诊生化随机血糖10.9mmol/l。 心电图：异位节律、心房颤动，T波改变。