慢性心衰的运动康复
3/20/2020
目录：
一、概述 二、慢性心衰的运动康复
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一、概述
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定义
• 慢性心力衰竭（chronic heart failure）：是由于慢性 原发性心脏病变和长期心室负荷过重，以致心肌收缩力减 弱，因心脏血液排出困难，静脉系统淤血，而动脉系统搏 出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病。临床 分为左心衰、右心衰和全心衰三种。
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• 其次，为运动康复治疗的有效性。 ① 确定的效果包括：提高运动耐力，改善内皮功能，降低交
感神经张力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼 肌氧化酶活性等化学方面的效能。 ② 可能的效果包括：提高心排出量，改 善左心室重构，改 善左心室射血分数(left ventricular ejection fraction， LVEF)及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改 变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。改善生活质量，降低慢 性心衰患者死亡率达39％。
开出康复处方，告知相应康复治疗师 07 08 执行康复治疗，全程监测病情（BP、P、R……）
出院前一天及出院当天：第二次康复评定（慢性心衰的分期、 09 分级及运动耐量评定）
10
向患者及家属交代出院后康复方法、注意事项及复诊时间，必 要时转介患者前往下级医院康复机构继续康复
01详细询问患者的症状学特征及病史
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ACC/AHA慢性心衰分期
• 1.患者存在与心衰密切相关的高危状况，但其心包、心肌或心 瓣膜没有明显的结构性或功能性异常，且从或出现过心衰症状 和体征。如高血压、冠心病、糖尿病、使用过具有心脏毒性的 药物、酗酒史、风湿热病史、心肌病家族史。
• 2.患者存在与心衰密切相关的结构性心脏病。如左室肥厚或纤 维病变、左室扩张或收缩力降低、无症状性瓣膜性心脏病、既 往发生过心肌梗死。
• 过去1一3 d内体质量 增加>1．8 kg； • 正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗； • 运动时收缩压降低； • NYHA心功能分级Ⅳ级； • 休息或劳力时出现 复杂性室性心律失常； • 仰卧位时静息心率≥100次／min； • 先前存在合并症而限制运动耐力。
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4. 医师评估与指导
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1、运动试验与训练禁忌证
• 急性冠状动脉综合征早期 (2 d内)； • 致命性心律失常； • 急性心力衰竭(血液动力学不稳 定)； • 未控制的高血压； • 高度房室传导阻滞； • 急性心肌炎和心包炎； • 有症状的主动脉狭窄； • 严重梗阻性肥厚型心肌病； • 急性全身性疾病； • 心内血栓。
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02关注慢性心衰的体征，进行心衰的 分期、分级及运动耐量评定
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慢性心衰临床体征
1.左心衰竭 （1）心脏体征：患者有原发性心脏病的体征，特别是左心扩大或肥大， 舒张期奔马律亦常见。 （2）肺部湿啰音：病轻患者，湿啰音可局限于双肺底部；病重者全肺可 闻及，患者取侧卧位时则下垂的一侧啰音较多。 2.右心衰竭 （1）心脏体征：有原发心脏病的体征，常出现三尖瓣关闭不全的反流性 杂音。 （2）颈静脉征：右心衰竭时由于上腔静脉回流障碍，可表现颈静脉充盈、 怒张、肝颈静脉反流征阳性，后者是右心衰的特征性表现。 （3）肝脏肿大：因下腔静脉回流障碍，肝脏淤血肿大，肝脏表面光滑， 边缘钝圆，常伴有轻度压痛，慢性右心衰竭者可致心源性肝硬化，晚期 可出现黄ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和大量腹水。 （4）水肿：首先出现于低垂的部位，常为双下肢压陷性水肿，可有胸腹 腔积液，为右心衰、体循环淤血所致。
性心力衰竭。
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慢性稳定性心力衰竭运动康复研究现状
• 国际上慢性心力衰竭运动康复始于20世纪70年代末。 一定量的循证医学证据证明了其安全性和有效性， 运 动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少住院次 数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。
• 我国一项对35—74岁城乡居民15518人的随机抽样调 查显示：心力衰竭患病率为0.9％，患者约400万，且随 着年龄增高呈增加态势，有临床症状的慢性心力衰竭患 者5年存活率与恶性肿瘤相仿。
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2、运动训练禁忌证
• 近3～5 d静息状态进行性呼吸困难加重或 运动耐力减退；
• 低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[<2代 谢当量(MET)，或<50 W]；
• 未控制的糖尿病； • 近期栓塞； • 血栓性静脉炎； • 新发心房颤动或心房扑动。
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3、运动训练可增加风险
大程度地增加最大摄氧量(VO2max)，有氧运动为其中一 种运动方式，建议慢性心衰患者选择可以改善心肺功能的 有氧运动、辅助抗阻运动和弹性运动。 • 慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐， 2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美 国心脏协会(AHA)下属运动心脏康复和预防分会建议，运 动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，运动锻 炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。 2013美国心脏病学会基金会(ACCF)／AHA心力衰竭管理 指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者I A类推荐。
• 运动试验前医师须了解患者的病史并认真进行体 格检查，尤其是服用药物(特别是β受体阻滞剂)、 吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运 动诱发的症状。医师须向患者介绍CPET程序及正 确执行的方法，因为患者对其过程和运动用力程 度的理解，对完成质量很有帮助。测量患者血压 及净身高和体质量。签知情同意书。
• 目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅 在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，慢 性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导，因而反复 发病、住院，增加了医疗负担，甚至出现不恰当运动引 发猝死等不良事件。
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➢ 进行运动康复，首先应关注安全性问题。 运动分为耐力运动、抗阻运动、弹性运动。耐力运动可最
• Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也 出现心衰症状，体力活动后加重。
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慢
性
心
1 台阶试验
衰
的
运
2 6分钟步行试验(the 6-minute
动
walk test,6MWT)
耐
量 评
3 心肺运动试验(CPET)
定
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1 台阶试验
反应人体心血管系统功能状况的重要指数。指数越大，心血管系统 功能水平越高。台阶高度男性为30cm女性为25cm（可适当调 整）。左右轮换上下台阶的频率是30次/分，连续做3分钟。做完 后，立刻坐在椅子上测量运动结束后的1分钟至1分半钟、2分钟至 2分半钟、3分至3分半钟的3个恢复期的心率。评定指数=〔踏台 上下运动的持续时间（秒）*100〕/〔2*（3个恢复心率之和）〕。
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康 复 环 节
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01 详细询问患者的症状学特征及病史 关注慢性心衰的体征，进行心衰的分期、分级及运动耐量评定
02 查阅及完善相关辅助检查结果，以助于全面判断病情
03
做出诊断，明确康复问题，判断预后 04
与患者、家属、相关治疗师沟通设计康复目标，制定康复计划 05
向患者及家属告知病情、预后、康复治疗方案及宣教 06
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治疗原理：
1
改善骨骼肌失健
大肌群的动力性运动使运动肌的代谢改善，毛细血管的数量（密度）增加，肌氧化酶活性提高，
肌收缩的机械效率提高，从而使运动时的血液循环效率提高，相对减少对心脏射血的要求。
2 改善自主神经功能 长期训练使血液儿茶酚胺的浓度下降，交感神经兴奋性下降，心率减慢，心肌耗 氧下降，从而有利于心功能的改善。
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NYHA心功能分级
• Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力 活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
• Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉 症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。
• Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时 无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、 气喘或心绞痛。
3 改善内脏功能
腹式呼吸训练有利于对肝脾的按摩，减少内脏的淤血。
4 改善血液流变学 减少静脉血栓的形成和预防肺炎。
5 改善运动能力 最大摄氧量明显提高，安静时和亚极量运动时心率降低，下肢最大血流量和动静 脉氧差增大，血管阻力下降，亚极量运动时骨骼肌乳酸生成明显降低，运动耐力 提高达38％。
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量训练器、多功能力量训练器、测力计、弹力带、哑铃等。 ④ 急救设 备包括抢救设备与药品。抢救设备有除颤器、心电血压监护 仪、
气管插管导管、喉镜、导引钢丝、5 ml注射器、开口器及牙 垫、电极 若干、气囊、管道氧气。抢救药品有肾上腺素、异丙 肾上腺素、阿托 品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花甙(西地 兰)、多巴胺、多巴酚丁 胺、可拉明、洛贝林、5％碳酸氢钠、甘 露醇、呋噻米、硝酸甘油等。
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• 据统计，运动相关的死亡风险约为1／60 000 h，运动康 复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。 因此，必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与 禁忌证。纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级I～Ⅲ级的稳 定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。参照2011 年 欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共 识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证。 对 于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层，以 判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数， 争 取最小风险最大获益。
科室和医院条件要求：
• (1)人员：临床医师、护士、心理治疗师、运动 康复师、营养咨询师。 • (2)场地：可因地制宜，但必须具备运 动试验测试区、运动训练区、抢