青岛非急救转运病人协议书

一、患者姓名：________ 性别：____ 年龄：____岁

身份证号：____________________，从________________护送到________________，单程______公里（救护车里程表为准）

二、依据青岛非急救转运平台预计价格或双方商酌长途转运病人救护车收费协

议如下：

1、救护车费：¥ （双方协议往返计费）。

2、其他项目费用：按照平台规定的收费标准执行。

三、患者或家属须知晓以下情况，同意转运请签字。

1、我要求送往________________医院救治。

2、我放弃治疗回家。

3、已经知晓患者病情危重，转运途中由于条件所限（见附页），随时存在

病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属已充分理解，愿意承担转运风险。

4、转运前先签订转运协议，并按规定收取定金。

人民币大写________________¥________________

患者或家属签名________病人关系________医护签名________

5、本协议待护送患者至约定目的地，且乙方全额支付服务费后自动终止。

四、结算记录：本次转送任务已经完成，费用结算如下：

本次转运费用应收______元，预收______元。以上费用全部结清无异议。

患者或家属签字______，本协议一式两份，协议双方各执一份。

单位公章：

救护车护送风险告知书

在服务病患过程中，会经过搬、抬、翻转、移动等必备动作，护送途中可能会出现：

A、因特殊情况如路况颠簸等，造成病情发生恶化。

B、因病情危重发生血压突然下降，心跳、呼吸骤停，甚至死亡；

C、因车辆上配备的医疗器械、药品等有限，抢救条件受限制。

D、交通阻塞、车辆故障、拖延护送时间；

E、护送车辆不幸遭遇/发生交通事故，造成病情加重或病患死亡。

F、跟车服务人员非故意、非重大过失情形下造成的病患病情加重或

死亡或人身财产损害的其他情况。

年月日

正规救护车转院，回家，异地长途护送，重症监护。

贡献者：行医济世走江湖