– 将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管 至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线 造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌 功能测定等检查
– 此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、 胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫 取出术等治疗
上述两项都不能达到
恶心与呕吐
2分
极少
1分
中度
0分
严重
疼痛
2分
极少
1分
中度
0分
严重
手术出血
2分
极少
1分
中度
0分
严重
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• 并发症
– 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉 (1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268)
– 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h 的 手术，围术期并发症发生率为1:155， 而长于3h为1:35
注意事项，及需要帮助时联系地点和人员 – 必须由有负责能力的成人护送并在家照看
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Chung评分系统-PADSS 评分系统
血流动力学稳定性 2分
BP<15%基础MAP值
1分
BP为15%~30%基础MAP值
0分
BP>30%基础MAP值
步行
2分
定向准确且步态稳健
1分
定向准确或者步态稳健
0分
2、术前准备
• 麻醉前访视 • 禁食禁饮 • 用药情况
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麻醉科门诊
• 麻醉须知 • 放录像
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麻醉选择与麻醉管理
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• 麻醉药物选择原则
– 麻醉诱导迅速平稳 – 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 – 术后恢复迅速完全 – 无或低麻醉并发症 – 良好的术后镇痛作用
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险
20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险
40％ 2个危险因素 1种止吐药
高风险
60％ 3个危险因素 2种止吐药
极高风险
>80％ >4个危险因素 3种止吐药复合其它手段
止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）
乳房切除术 基底细胞瘤切除 唇裂修补术 耳成形术 疤痕切除术 植皮术
儿外科：
包皮环切术 睾丸引降固定术
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不适于非住院手术麻醉
• 伴有尚未诊断清楚的病人 • ASAⅢ级以上病人 • 气道困难，不易气管内插管 • 早产以及伴呼吸道疾病的小儿 • 手术出血量大 • 术后严重疼痛 • 凝血功能障碍 • 擅用药物者
门诊及手术室外 麻醉、镇静、镇痛
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• 门诊手术
– Ambulatory surgery, Day cases – Outpatient surgery – Day surgery – Morning admission surgery
• 门诊手术中心
– Ambulatory surgery centers, ASCs
动-静脉瘘手术
神经切除术
乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除 外瘘切除术
眼科：
白内障手术 眼板腺切除术 冷冻治疗 眼球摘除术 眼睑手术
斜视矫正术
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眼压测量
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检术 刮宫术 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术 宫腔镜检查
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 腕管松解术 闭合复位 清创术 截肢术 神经节切除术
PCS)和医生控制镇静 – 静脉给药在成人较普遍 – 儿童肠道给药易于接受
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• 丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 • 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，
可作为术前用药 • 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药 • 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，
是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注 负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/ kg·min，用于MAC具有显著的优点
–好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗 啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜 手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低 血压或低氧血症
–治疗：吸氧，5-可H修T改3受欢迎体下载拮抗剂
引起术后恶心和呕吐的因素
病人相关因素
肥胖
妊娠 晕动病史
既往术后呕吐病史 饱胃 焦虑 女性 月经周期的4-5天 糖尿病 年龄（2岁以下很 少见）
手术操作
相关麻醉药物
其他因素
斜视矫正术
腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术
依托咪酯
氯胺酮 阿片类药物
术中血液进入胃 肠道
未控制的疼痛
体位变化过快
睾丸固定术 曲张静脉切除术
耳部手术
N2O 肌松药 吸入麻醉药 空气进入胃肠道 抗胆碱酯酶药
较早下床活动 较早进食
全身性低血压 迷走神经兴奋
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防治PONV指南
5~10mg/70kg 静注/肌注 成人4~10mg静注 儿童0.5~1.0mg/kg静注 成人1~4mg/40~80kg静注 儿童0.1mg/kg静注
10~25mg/70kg 静注/肌注
可修改 欢迎经下皮载给予0.5mg,3天以上
恢复三个阶段
• 早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症 高发期，严密监护
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• MAC的监测
– 血压、心率和心电图是基本要求 – 监测镇静水平
• Ramsay评分 • 警惕性／镇静评分(OAA/S) • 镇静目测类比评分(VAS) • 脑电图-双频指数(EEG-BIS)
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• MAC恢复期管理及离院标准
– 生命体征平稳至少1h – 定向力恢复正常 – 能自主行走且不伴头晕 – 仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应 – 由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间
三方面因素：
治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求
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美国门诊手术比例
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 1
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门诊手术 住院手术
门诊手术的优点
• 缩短了择期手术预约的时间 • 治疗周期短 • 降低创口感染率 • 减少病人（特别儿童）的心理压力 • 减少术后并发症 • 节省费用
–镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 –止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、
罗非昔布、酮洛酸 –α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 –吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 –拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等
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• 给药方式
– 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 – 间断性分次给药和连续泵入 – 病人自控镇静 (patient controlled sedation,
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区域麻醉
• 蛛网膜下隙阻滞 • 硬脊膜外阻滞 • 周围神经阻滞
–局部静脉麻醉 –臂丛阻滞
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监测下的麻醉处理 （Monitored anesthesia care）
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• MAC定义（ASA）
– 是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护 控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗
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泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术
内科：
血管造影术
皮肤科：
皮肤病变切除术 激光治疗
口腔科：
下颌骨骨折复位 牙齿矫形术 TMJ关节镜检查
胸外科：
食管扩张术 起博器换电池
血液科：
骨髓活检术 腰穿
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耳鼻喉科：
整形外科：
腺样体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开术 息肉切除术 鼻成形术 扁桃体切除术 鼓膜成形术
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• 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医 院发展的一项新动向
• 近年欧美各国正在大力开展此方面工作， 建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）
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门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐 上升
有些国家已达总手术量的50％~60％
• 胃镜、肠镜（Gastroscopy）
• 食管镜 (Esophagoscopy)
• CT、磁共振检查 • 心导管检查、心血管造影术及介入性治疗
• 脑血管造影术
• 关节复位
• 妇科：宫腔镜、人工流产
• 小儿患者
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• 逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）
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• 意外住院
– 0.1％~5.0％，其中因恶心呕吐、 疼痛需住院治疗者占50％以上
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决定手术 术前评估 术后镇痛 术后评价
术前准备 术中麻醉 出院随访
转介入院
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诊断性检查及 介入性诊断治疗的麻醉
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诊断性检查及介入性诊断治疗
• 气管、支气管镜（Bronchoscopy）
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• 从国家的角度讲
– 可节省大量医疗费用 – 可缓解医院床位的紧张 – 国家可降低新建医院的投资 – 解决老百姓看病贵看病难问题
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• 从病人的角度讲
– 可显著缓解病人等手术的时间 – 解除病人住院必须卧床休息的戒律 – 避免病人与亲属分离 – 降低交叉性医院性感染的机会
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