慢性肾功能不全 慢性肾功能不全是由于原发于肾脏的各种疾病，如慢性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾病等；或全身性疾病累及肾脏，如糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征，以肾功能逐渐减退，水、电解质、酸碱平衡失调，以及某些内分泌功能异常为主要表现。病程经过相对长，一般是数年，甚至数十年。属于“关格”，“癃闭”范畴。
1. 诊断 （一）慢性肾脏疾病的定义 慢性肾脏疾病指由多种原因引起的,肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。肾损害指肾脏结构或功能异常，表现下列之一（1）肾脏病理形态学异常（2）具备肾损害的指标，包括血尿成份异常或肾脏影像学检查异常。或者GFR＜60ml/min∙1.73m2≥3个月，有或无肾损害表现。其中正常老年人、婴儿、素食者、单侧肾脏灌注下降GFR在60-90 ml/min∙1.73m2时，要综合考虑，不能依据GFR一项判断为慢性肾功能不全。 肾脏病疾病诊断要完整，尽可能包括临床诊断（概括临床特征，如肾病综合症）、病因诊断、病理诊断、肾功能诊断及合并症诊断。 （二）根据GFR可以将慢性肾脏疾病进行分期诊断，一般门诊病人可根据简化MDRD公式计算GFR，住院病人待检查回报后应进一步以修正公式计算，进行肾功能评估，其中到5期需进行血液透析。因此应对病人的早期评估，早期干预。 1期为肾损害，GFR正常甚至上升（GFR≥90 ml/min∙1.73m2），一般此时应注意对慢性肾脏疾病的病因诊断和治疗，以期延缓疾病进展。 2期为肾损害，GFR轻度下降，一般GFR在60-89 ml/min∙1.73m2此时因为肾脏储备代偿能力很大,肾功能虽有所减退,但其排泄代谢产物及调节水,电解质平衡能力仍可满足正常需要,因此没有明显的症状。此时应对疾病的是否会进展和进展速度进行评估。 3期GFR中度下降,即肾功能不全期.GFR在30-59 ml/min∙1.73m2，肾小球已有较多损害,肌酐尿素氮可偏高或超出正常值.病人可以出现贫血,疲乏无力,体重减轻,精神不易集中等早期表现.但常被忽视。若有失水,感染,出血等情形,则很快出现明显症状. 4期，即肾功能衰竭期.肾脏功能已损害相当严重,此时GFR严重下降，在15-29 ml/min∙1.73m2，肾脏不能维持身体的内环境稳定,患者易疲劳,乏力,注意力不能集中等症状加剧,贫血明显,夜尿增多,血肌酐,尿素氮上升明显,并常有酸中毒.此期又称氮质血症期. 5期，GFR降至15 ml/min∙1.73m2以下或需进行透析，又称尿毒症期或肾功能不全终末期.此期肾小球损害已超过95%,有严重临床症状,如剧烈恶心,呕吐,尿少,浮肿,恶性高血压,重度贫血,皮肤瘙痒,口有尿臊味等. （三）按临床表现及检查确定慢性肾功能衰竭的病期 (1)肾功能不全代偿期：内生肌酐清除率大于59ml／min，尿素氮低于8．9mmol／L (25mg／d1)，肌酐低于176．8umol／L(2mg／dl )。临床除原发病以外无特殊症状。 (2) 氮质血症期： 内生肌酐清除率25—50 ml／min，尿素氮8.9-14.3mmoL／L (25—40mg／dl)，肌酐176.8—353.6 umol／L (2—4mg／dl)。临床表现为乏力、贫血及夜尿增多，并出现消化道症状。 (3)尿毒症期：内生肌酐清除率低于25ml／min，尿素氮低于21．4mmoL／L60mg／d1)，肌酐大于442 umol／L (5mg／d1)。临床表现尿毒症各系统症状。若肾小球滤过率低于10mL／min，称尿毒症晚期或终末期。 （四）同时存在的、严重的、特殊性的病理状态，如尿毒症心包炎、严重酸中毒、高血钾、急性肺水肿、心力衰竭、肾性骨病。 （五）尽可能明确引起该慢性肾功能衰竭的加剧因素。如原发病的持续活动，未能控制的高血压、尿路梗阻或反流、全身或尿路感染、毒性药物的应用、过多的蛋白摄人、持续的未能控制的蛋白尿、有效血容量不足、妊娠、高血脂、高血糖等。
2．实验室辅助检查 (1)血常规：红细胞、血红蛋白明显下降。 (2)尿常规：不同程度的蛋白尿，血尿，尿比重常低下或为等渗尿。 (3)血尿素氮、肌酐、尿酸增高，内生肌酐清除率下降。 (4)代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降。电解质紊乱，可以有高钾或低钾，以及钠、氯变化，高磷，低钙。 (5)血甲状旁腺激素增高，血1，25—二羟骨化醇[1，25—(OH)：D3]下降。 (6)X线尿路平片或B超示双肾缩小。 (7)必要时可作骨活检、核素骨扫描、骨密度。部分病人为明确病因、病理类型可行肾穿刺诊断。
3. 治疗方案 西医治疗 (一)病因治疗 控制原发病(如糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性的肾炎、肾盂肾炎等)，祛除可逆的加剧因素(对上述可能存在的加剧因素，逐一处理)。 (二)饮食疗法 1．蛋白质及必需氨基酸的供给 饮食中蛋白质的量取决于肾功能损害程度与透析的治疗方法。若尚未透析的慢性肾功能衰竭患者，应该低蛋白饮食，一般为0.5—0.6g／kg，血透析患者每日蛋白量为1.0—1.2 g／kg，腹膜透析患者每日蛋白量为1.2—1.5 g／kg或更低，以优质蛋白为好。在减少蛋白摄人的同时，可补充必需氨基酸，如开同。另可加服麦淀粉饮食。 2．适量的糖类、脂肪，以保证足够的热量，一般成人每日125.52—146.44kJ／kg（30~35keaL／k8)。 3．低磷饮食(每日应限制在600—800mg以下)。 4．适当的维生素(如维生素B、维生素E、活性维生素D3，)与微量元素(如铁、锌等)。 5．钠盐的摄人应根据病情与血钠而言。有高血压、肺水肿、心力衰竭、全身浮肿时，钠量应限制在每日3g左右。水分应根据尿量与超滤量而定。 (三)对症治疗 1．水肿 对有尿患者可用利尿剂，无尿患者用透析超滤。 呋塞米20~40mg，口服，每日2次，无效者可静注。肾小球滤过率大于30ml／min时，也用螺内酯20~40mg，每日4次，但应注意避免高血钾。 2．心力衰竭 (1)首选治疗是透析，透析方法上可以血液透析或腹膜透析等。 (2)治疗心力衰竭的诱因，如高血压、感染、心包炎、心律失常、酸中毒、电解质紊乱。 3．高血压 在慢性肾功能衰竭早期(代偿期与氮质血症的早期)可用血管紧张素转换抑制剂，可延缓肾功能衰竭进展。如卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、蒙诺等。尿毒症期尚未透析时，慎用血管紧张素转换酶抑制剂；尿毒症期已完全作透析时也可应用。其他应用ACEI类或ARB类药物后，血压控制不理想，可用钙通道阻滞剂(如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等)、β受体阻滞剂 (如美托洛尔)、血管扩张剂(如可乐定、米诺地尔、哌唑嗪等)。明显水肿时应用利尿剂，血肌酐<1.8mg/dL时（159umol/l）可应用噻嗪类利尿剂；血肌酐>1.8mg/dL时（159umol/l）可应用袢利尿剂 4．贫血 红细胞生成素2000—3000u，皮下注射，每周2—3次。补充铁剂，如硫酸亚、富马酸亚铁、福乃得等按缺铁程度补充。 5．肾性骨病 碳酸钙1~2g，口服，每日3次。活性维生素D3 [如骨化三醇(罗钙全)]0.25ug，每日1~2次。严重甲状旁腺功能亢进时，可用大剂量骨化三醇冲击每日2-4 ug，口服，每周2-3次(但需严密观察血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素)，亦可静注。 (四)透析疗法 二 中医辨证论治 辨证以正虚为纲，邪实为目，治疗应扶正祛邪，标本同治。 （一）本虚 1．脾肾气虚 [主证] 下肢浮肿，面色少华，脘闷纳呆，腰酸乏力或有便溏，夜尿请长。舌淡苔薄，脉细 [治则] 健脾补肾 [方药] 参苓白术散合右归丸。药用人参，白术，茯苓，山药，薏苡仁，熟地，山芋，枸杞，杜仲，当归，菟丝子、杜仲等。 2. 气血两虚 [主证] 面色晄白或萎黄、气短乏力、心悸头晕、自汗、神疲懒言、夜尿清长。唇淡舌体胖,舌质淡,苔薄白或微黄腻，脉沉细 [治则] 益气养血 [方药] 人参养荣汤加减 人参、白朮、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地黄、生姜、大枣、黄耆、桂心、 远志、陈皮、五味子等。 3. 肝肾阴虚 [主证] 腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，牙齿动摇，足跟作痛，手足心热，盗汗遗精，口干咽燥，或虚火牙痛，大便干结。舌红少苔，脉细数 [治则] 补肝益肾 [方药] 左归丸加减
熟地、山药（炒）、枸杞、山茱萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶、白芍、等。 4. 脾肾阳虚 [主证] 倦怠乏力，面色晦滞，畏寒肢冷，食欲不振，腰酸，可有便溏。舌质淡体胖，伴有齿印，苔薄白，或薄腻，脉沉细无力 [治则] 温补肾脾 [方药] 金匮肾气丸加减 药用紫苏、党参、白术、炮附子、半夏、黄连、生大黄、丹参、六月雪、砂仁、生姜、米仁根。
（二）标实兼证： 1湿浊：身重困倦，纳呆腹胀，恶心呕吐 ；可辨证选用大黄，黄连，紫苏，砂仁，吴萸，法半夏等 2水气：尿少，肢体或全身浮肿 ；可辨证选用车前子，茯苓，猪苓等 3瘀血：腰痛，舌质紫暗或有瘀斑；可辨证选用，丹参，川芎，桃仁，红花，当归、鹿含草、落得打、扦扦活等 4动风：手足搐搦，抽搐 狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷；可辨证选用羚羊角粉，生石决明，钩藤，地龙，天麻，白蒺藜，僵蚕等 （三）其他治疗 1 单方验方： 冬虫夏草3克用水蒸服 2 针灸治疗：改善消化系统症状，可选气海、足三里、三阴交等；增加肾血流量，可选肾俞、心俞、三焦俞等；促进排尿，可选关元、中极、肾俞、三焦俞、阴廉等。 3 结肠透析(中药灌肠疗法)： 生大黄、牡蛎、丹参等。
三 其他疗法： 1．吸附剂治疗 氧化淀粉5g，每日3-4次。降钾树脂5g，每日3次。
附录：慢性肾脏病一体化治疗要点 1、慢性肾脏病的定义 （1）肾损害≥3个月，有或无GFR降低，肾损害系指肾脏结构或功能异常，表现下列情况之一 肾脏形态学和/或病理异常；或 具备肾损害的指标，包含血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。 （2）GFR<60 ml/（min∙1.73m2）≥3个月，有或无肾损害表现。 正常老龄、婴儿、素食者、单侧肾者，仅第（2）项，不能诊断CKD。对于单项eGFR下降<45-60 ml/（min∙1.73m2）的老年人应排除血管疾病（高血压、动脉粥样硬化、肾动脉硬化）后，如Egfrm每年下降<1 ml/（min∙1.73m2）左右，则可能为老年性生理性肾小球滤过功能下降，不能诊断为CKD。 2、慢性肾脏疾病各期的诊治要点 分期 GFR（ml/（min∙1.73m2）） 治疗计划 1 ≥90 CKD病因的诊断和治疗
2 60-89 估计疾病是否会进展和进展速度
3 30-59 评估和治疗并发症
4 15-29 准备肾脏替代治疗