中分子物质（如2-微球蛋白等） 病毒感染
二、血液系统表现（1）
1、贫血：是尿毒症必有的症状 正细胞正色素性贫血
[肾性贫血原因]： • 促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）产生减少 • 摄入减少、缺铁、叶酸缺乏、蛋白质缺乏等 • 出血、HD失血、频繁抽血化验等 • 红细胞生存时间缩短 • 毒素对骨髓的抑止 • 毒素抑制EPO的活性
肾功能衰竭 一系列病态现象
机体作相应的调整（矫枉） 付出一定的代价、蒙受新的损害（失衡）
慢性肾功能不全时，甲状旁腺激素（PTH）升高造成 危害是一个典型的例子：
慢性肾功能不全时，健存肾单位减少至不能代偿，GFR下降
尿磷排泄下降
血磷
甲状旁腺分泌PTH，促使肾小管排磷 血磷不能有效
形成反馈 继发性甲状旁腺功能亢进
• 分为：1.尿毒症性、2.透析相关性。 • 胸痛、心包摩擦音。 严重者心包填塞。 • 特征：血性心包积液
尿毒症性心包炎
[定义]：透析前或维持性透析2周内发生的心 包炎
[病因]：水负荷过度是较重要的发病机理 低蛋白血症是辅因 透析相关性心包炎
[定义]：维持性透析2周后发生的心包炎 [病因]：血透中使用肝素
治疗计划
肾损伤，GFR正常或
≧90
肾损伤，GFR轻度 GFR中度
60 – 89 30 – 59
CKD病因的诊断和治疗 治疗合并症 延缓疾病进展 减少CVD危险因素 估计疾病是否会进展 和进展速度 评价和治疗并发症
GFR严重
15 – 29
准备肾脏替代治疗
肾衰竭
< 15
肾脏替代治疗
[病因]
各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退 最终均可引起慢性肾功
慢性肾功能衰竭临床诊断
慢性肾功能衰竭(CRF)
定义 病因 发病机制 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗
慢性肾功能衰竭临床诊断
2
[定义]
慢性肾功能衰竭（Chronic Renal Failure, CRF）
在各种慢性肾实质疾病的基础上 缓慢地出现肾功能减退而至衰竭
临床综合征
肾功能减退 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱平衡失调 全身各系统症状
“健存”肾单位增加负荷、加倍工作
肾小球代偿性增大、肾小管扩张、延长、肾血液灌流量加大
每个“健存”肾单位的肾小球滤过率增高 流经肾小管的原尿量增加
（补偿被毁损的肾单位的功能）
“健存”肾单位有足够的数量 肾功能代偿
“健存”肾单位越来越少 肾功能不全
二、矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis)
则可出现氮质血症甚至尿
毒症。
>9
乏力、食欲减退、夜尿多、
不同程度的贫血。
>20
明显的尿毒症症状。出现
严重贫血、血磷升高、血
钙下降、代谢性酸中毒、
水、电解质紊乱等。
酸中毒明显，明显的各系
统症状，甚至昏迷。
慢性肾脏疾病的分期与治疗计划
分期 1
2 3 4 5
分期描述
GFR (ml/min/1.73m2)
健存肾单位内反应性氧代谢产物生成增多 自由基清除剂（如谷光甘肽）生成减少
肾小管产生铵显著增加 脂质过氧化作用增强
细胞、组织损伤 （肾小管损伤，间质炎症、纤维化）
肾单位损害进行性加重
1. 慢性肾衰进行性恶化的机制 2. 尿毒症各种症状的发生机制
尿毒症毒素
凡被称为尿毒症毒素的物质应具备下列条件：
1、在尿毒症患者体内该物质浓度显著高于正常。 2、该物质的化学结构和理化性质明确。 3、高浓度该物质与特异的尿毒症临床表现相关。 4、动物实验和体外实验证实该物质在其浓度与尿毒症患
者体内浓度相似时，可出现类似毒性作用。 5、体液内该物质浓度下降与尿毒症症状、体症改善相伴
随。
尿毒症毒素
1、小分子含氮物质：(分子量<500)
蛋白质代谢产物：尿素、肌酐、尿酸等。 胍类代谢产物：甲基胍、酚类、胺类、吲哚等。 2、中分子物质：分子量在500-5000道尔顿 的物质（激素、多肽、甲状旁腺激素、β2-微球蛋白等） 3、大分子物质：分子量>5000道尔顿，如蛋白质、核酸等。
[肾功能分期]
分 期 GFR(ml/min) SCr(umol/L) BUN(mmol/L)
临床特点
肾功能不全 50 - 80 代偿期
氮质血症期 25 - 50
（失代偿期）
肾衰竭0
（尿毒症期）
140~178
178~445 >445
<9
除原发疾病外，无其它症
状。如机体遇应激状态，
二、血液系统表现（2）
2、出血倾向
• 出血时间延长 • 血小板第3因子活力下降 • 血小板聚集和黏附功能异常 ——透析可纠正出血倾向
3、白细胞异常
• 中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱 ——易感染，透析后可改善
三、精神与神经、肌肉系统表现
1、精神症状
• 早期：疲乏、失眠、注意力不集中 • 性格改变：抑郁、记忆力减退、反应淡漠等 • 严重者出现精神异常
肾小球肾炎 糖尿病肾病 高血压肾动脉硬化 肾小管间质性疾病 梗阻性肾病 多囊肾 先天性和遗传性肾脏疾病
1. 慢性肾衰进行性恶化的机制 2. 尿毒症各种症状的发生机制
一、健存肾单位学说
肾脏疾病时，一部分肾单位被破坏， 失去功能；余下的肾单位受累较轻，基 本保持完整的功能，称为“健存肾单位”
临床表现
一、心血管系统症状（1）
1、高血压：大部分患者不同程度高血压
• 原因：水钠潴留（容量依赖型）。 肾素增高（肾素依赖型）。
缩血管因子过多、舒血管因子缺乏或血管舒张 反应异常。 缺血性肾病常导致难治性高血压。 • 引起左心室扩大、心衰、动脉硬化、加重肾损害。
2、心力衰竭
• 原因： 主要与水钠潴留、高血压有关。 尿毒症心肌病
• 是常见的死亡原因之一
一、心血管系统症状（2）
3、动脉粥样硬化
• 原因：主要由高脂血症、高血压、糖尿病所致。 与肾功能下降相关的因素包括贫血、氧化应激、
钙磷代谢异常、炎症和促凝血的疾病等
• 血脂异常表现为：高甘油三酯，胆固醇正常/轻度升高。 主要原因：缺乏脂蛋白酯酶，使甘油三酯降解减少。
4、心包炎
（体液中PTH水平不断升高）
矫枉失衡
由形成“矫正”开始 以另一种“失衡”为结局
三、肾小球高滤过学说
“健存”肾单位减少后， “健存”肾单位肾小 球血液动力学代偿地发生变化，其特点为：
单个肾小球滤过率（SNGFR）增加
肾小球毛细血管高灌注、高压力、高滤过
四、肾小管高代谢学说
慢性肾功能衰竭时
健存肾单位的肾小管（特别是近端小管）代谢亢进