胆囊结石的外科治疗进展
Progress of surgical treatment of gallbladder stones
ZHANG Sheng-ping1，XIANG Jianbin2，MA Baojin2
（1. Department of General Surgery，Jingan Branch，Huashan Hospital，Shanghai *****，China；
2. Department of General Surgery，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai *****，China）
*****T Gallbladder stone is a common disease. The progress of surgical treatment of gallbladder stone is reviewed including cholecystectomy and gallbladder reserving cholelithotomy，open cholecystectomy and laparosopic cholecystectomy with four ports，three ports and single port and natural orifice transluminal endoscopic surgery. These procedures were established based on minimal invasive idea and the development of both surgical technique and instruments. There are respective indications and morbiditys for each procedure. The understanding of the pathogenesis of gallstones is central to the management of patients with gallbladder stones.
KEY WORDS gallbladder stone disease；operation；laparoscopic cholecystectomy；minival invasive
胆石病是外科最常见的疾病之一，随着人们生活水平的提高和生活习惯的改变，胆石病的发病率有逐年上升的趋势，目前自然人群发病率高达10.00%左右。
胆石病可导致炎症发作、胆道梗阻甚至癌肿的形成等，严重影响人们的健康和生活。
本文将介绍胆囊结石外科治疗的现况和进展。
胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，常见于成年人，女性、40岁以上、肥胖以及家族史者多见。
约20.00%～40.00%的胆囊结石患者终生无症状，仅在体检、手术或尸体解剖中被
偶然发现，称为静止性胆囊结石。
多数患者表现为消化不良、胆绞痛、发热、呕吐等症状，与结石大小、部位以及是否合并胆道感染、梗阻及胆囊功能有关。
1 胆囊切除术和保胆手术
胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法，已有100多年的实践历程，临床效果确切。
对有症状和/或并发症的胆囊结石应及早手术，对静止性胆囊结石不必急于手术，特别是对有手术高危因素的患者。
但如果合并有下列情况应考虑手术治疗：①胆囊造影显示胆囊无功能或不显影；②B超提示瓷化胆囊；③结石直径超过2～3 cm，胆囊癌变几率显著增高；④合并糖尿病患者血糖控制理想状态。
由于胆囊是胆汁的肝外主要储存器官，胆囊切除后会引起消化道短期脂类消化吸收功能紊乱而出现腹泻症状、胆囊切除术相关手术并发症如胆管损伤、出血、胆漏以及有学者担忧引起大肠癌发病率增加等。
胆囊切除术的手术意义及疗效已普遍被接受，但近期有部分学者对保胆切开取石进行了一定的探索。
有资料报道内镜微创保胆取石术后1-6年随访复发率仅为2.70%～4.10%，但Zou等439例患者的资料显示保胆手术后5年内累计复发率为37.59%，10年复发率达43.21%。
由于随访年数较短和缺乏大规模的临床随机对照研究资料，保胆取石术的应用价值有待进一步临床验证。
任何新技术、新项目的开展都有相应的培训、准入制度，切记不要一哄而上、大快猛干，否则遭受最大利益损害的还是广大患者。
令人关注的是，保胆切开取石者并不否认目前胆石病行胆囊切除术的理论依据之一是胆囊收缩能力的降低。
他们强调部分胆囊结石患者胆囊收缩功能并未消失，只要术中行一定的胆囊整形及保证胆囊管的通畅，可以实现取出胆囊结石并保留胆囊的目的。
但该操作更多的是依靠医生个人的主观判断，手术后亦不能保证疗效及消除结石复发。
保胆取石术需要取得符合偱证医学的技术进步，且必须结合计算机影像三维成像技术、胆囊结构动力学、胆囊流体力学等。
从现有的医疗水平和技术条件看，一味追求胆囊切除术或者保胆取石手术显然都是片面的，要根本解决这两种术式的适应证在于明确胆石的
发病机制。
2 开腹胆囊切除术和微创手术
腹腔镜手术是20世纪后期逐渐发展起来的一项新兴技术，发展迅速，现已广泛应用于治疗普通外科、妇产科和泌尿科的多个专业和疾病。
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）在我国已广泛开展和逐步完善，由于其创伤小、恢复快等优点，被越来越多的普外科医生接受，在许多基层医院都已开展此项临床业务。
LC目前已成为国际上治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式。
患者接受气管内插管全身麻醉，头高脚低仰卧左倾体位，采用“四孔法”建立操作通道，依靠CO2气腹和光镜系统保持良好的手术操作空间和视野。
腹腔镜胆囊切除术相对于传统的开腹胆囊切除术，其处理的最关键部分是胆囊三角的解剖，进而将胆囊与周围组织分离并切除。
随着LC技术的普及，手术操作的熟练程度和操作器械均有了一定的发展，已经由最初的四孔法，演变为目前最常用的三孔法。
随着操作器械的进步，目前单孔法亦在逐步开展。
客观的评论LC，虽然从手术医生的角度而言，它未能在手术操作步骤上相对于胆囊切除术进行改进，但从患者角度，患者痛苦的减少和快速康复，使它的出现具有了划时代的意义。
相对于LC的进步，四孔法到三孔法的发展在于操作者的熟练程度提高，而单孔法相对于三孔法的进步，更多的是依靠操作器械的发展。
从LC诞生之日开始，对其安全性的质疑从未间断过，LC术中的损伤最主要为胆管的损伤，一旦发生，往往将微创手术变为巨创手术，这主要与手术操作者的个人技术有关。
此外，在严格掌握LC术适应证的同时，必须考虑其禁忌证，包括腹腔内广泛而严重的粘连、合并胆肠瘘、Mirizzi综合征、胆囊三角区解剖不清楚等情况。
必要时应中转开腹手术，切不要为了微创而造成严重的并发症[2，3]。
因此，LC术尽管是良性胆囊疾病治疗的首选术式，但仍不能完全替代开腹胆囊切除术，后者是前者必要的补充和备选术式。
3 LC、单孔手术和NOTES手术
腹腔镜微创技术的出现使手术创伤更小，患者术后康复更快。
随
着腹腔镜技术的进一步发展和相关器械设备的研发，很多学者开始尝试在完成腹部微创手术的同时，进一步减少腹壁瘢痕，甚至实现了腹壁无瘢痕。
胆囊切除术从传统的腹腔镜手术到单孔技术，经历了从经典的四孔法到微型腹腔镜手术、三孔法、两孔法、最终成功实现了单孔手术。
2007 年法国医生Jacques Marescaux 为1例30岁的女性患者实施了经阴道内镜下的胆囊切除术，这被认为是世界上第一例真正意义的NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）手术。
至此，经过近10年的研究，NOTES由一个理想中的概念初步走向临床现实[4，5]。
然而，现阶段的NOTES技术还存在诸多无法克服的困难，如安全的腹腔入路、空腔脏器穿刺口的安全闭合、感染、缝合技术等，使其无法在临床广泛开展，仍然停留在临床前的动物实验研究阶段。
所以在NOTES 广泛应用之前，必须有一种安全、微创、无瘢痕、接近常规腔镜手术的技术作为传统腔镜手术向NOTES 过渡的桥梁和技术准备。
脐是胚胎时期的自然孔道，也是人体固有的瘢痕，故经脐手术既能够达到隐藏腹部瘢痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的感染问题，还可以使用传统腹腔镜器械，因此经脐单孔腔镜外科技术是现阶段最可行的“无瘢痕”手术。
2021年Drexel大学医学院的Podolsky 等完成了世界第一例无任何辅助戳孔的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，标志着单孔腔镜技术的正式面世。
我国经脐单孔腔镜技术的起步略晚于欧美，但是发展迅速。
单孔腔镜技术如同其它新兴的手术技术一样面临着技术层面和观念层面的挑战。
单孔腔镜技术是传统腔镜手术不断向微创方向发展的产物，二者的关系应当是长期共存、互为补充。
现阶段单孔腔镜手术应当有严格的适应证，包括腹腔内的良性病变（包括胆囊结石、胆囊息肉、肝血管瘤、肝囊肿、肝囊腺瘤、脾脏良性肿瘤等）、胃肠道早期肿瘤（包括间质瘤）以及减肥手术等。
胆石病是外科临床常见病，手术治疗是根治胆囊结石的有效方法。
目前而言，LC是胆囊结石择期手术的首选术式，但不能完全替代传统的开腹胆囊切除术。
随着科学技术的进步和发展，单孔或NOTES
胆囊切除术将来有望在临床逐渐推广，但有待临床实践和检验。
胆囊结石防治的根本出路在于阐明复杂的胆石成因机制。
单从胆囊结石形成的角度来看，胆囊结石既是一种代谢性疾病，又是胆道动力异常的疾病。
对胆囊胆固醇结石机制的清晰认识，揭示着胆囊胆固醇结石与糖脂代谢的关系，使人们对这一疾病有更全面的认识，对该病的防治具有重大意义。