基于PCT水平的抗生素治疗流程
•开始治疗6-24 h后再次PCT测定也很有意义，如果PCT值下降到低于初
始值80%-90%，则可以考虑停用原有抗生素。 •PCT持续处于高水平则提示肺部感染出现胸腔积液或者脓胸等并发症。 •PCT水平较低多见于相对局限性肺部感染。
PCT与CRP的比较
鉴别社区获得性肺炎时PCT较CRP更为实用
实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、 肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。
磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感 染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。 胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不 同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％。 曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。
N Engl J Med 2004;350:451-458
sTREM-1的临床意义

以BAL液中sTREM-1浓度200 pg / mL为诊断标准， VAP患者 BAL中检测sTREM-1的灵敏度仅为75%， 特异性为84%。

TREM-1能较好地判断预后，但预测价值低于PCT。 TREM-1出现早，半衰期较CRP短，与体内感染同 步，而CRP半衰期相对较长，在感染已得到相应控
过 lg/d。 在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中20％是合 成CRP。 当IL-6刺激物缺乏时，在 2～4 h内合成率降至正常。 循环中CRP半衰期约19h，但一旦它与配体结合，可快 速的被清除。 肝外合成对血清水平影响作用很小。
临床意义—感染的诊断与鉴别

CRP在细菌感染发生后6～8h即开始升高，24～48h达 到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢 复正常。 CRP明显升高（>100 mg／L）提示严重细菌感染，病 毒感染基本不变。 作为新生儿感染性疾病的早期诊断。 作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。
Clin Infect Dis. 2004,39(2):206-217.
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血清生物标志物的评价价值
可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）
TREM-1属于免疫球蛋白家族，参考免疫 应答反应，急性炎症反应时表达于中性粒细胞、
单核细胞及巨噬细胞。
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非肺炎、CAP、VAP患者的BALF中的 sTREM-1的比较
细胞学检查（每低倍视野）
SEC≤10
质量判定
合格
中华呼吸病学会.中华结核和呼吸
杂志，1999 卫生部医政司《全国临床检验操作
SEC<10和WBC>25
SEC/ WBC<1:2.5 SEC<10，WBC>25
合格
合格 合格
规程（第二版）》，1997
Bartlett法* 蔡文城《临床微生物诊断学》， 1996
无参考意义：痰菌培养结果+~++，痰液培养出念珠菌。
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客观评价实验室检查结果
血培养：
尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀 疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性 并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病 菌。
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其他
加强影像学鉴别诊断能力
重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。
能，抑制血小板凝集。
不受放疗、化疗、激素的影响。 CRP 正常人血清：0.068~8.2mg/L（儿童、孕妇不同）
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C反应蛋白结构
C反应蛋白的生理和生化
4-6 h即可产生，每8 h增加1倍，36-50 h达到高峰。 在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中合成迅速。 正常合成率为 l～10 mg／d，急性炎症时每天合成超
怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检
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细胞学筛选标本
合格标本
应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细 胞少，而白细胞较多 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少
7
咳痰标本质量评估：细胞学筛选
出处
Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999


在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤及急性冠脉综 合征均可升高。
血清生物标志物的评价价值
降钙素原（PCT）
PCT是由甲状腺C细胞合成的一种由115个氨基酸组成 的多肽，炎症激发PCT释放主要有两种途径：一种取决于 微生物释放的毒素（内毒素），另一种是促炎细胞因子 （IL-16，IL-6）。 PCT检测被认为是一种诊断细菌性医院获得性肺炎的 有效辅助手段，亦可指导抗生素治疗减少用量、缩短疗程 等。
把握好经验性/试验性治疗的技巧
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影 像 学 鉴 别
空气半月征
晕轮征
实变征
磨玻璃影
空洞征
其他
积极稳妥行介入性检查
对治疗无反应者
经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 经支气管镜采样
以0.5 ug/L为界限值，PCT可用于鉴别典型的 细菌性肺炎
和非典型肺炎，而CRP则无法鉴别这二者。
PCT在区分支原体和其他细菌性肺炎方面的作用强 于CRP。
2004 年的一项Meta 分析综合了其中12 项研究结果：对住
院病人的细菌性感染的诊断上，PCT 较CRP 更加敏感 (88%:75%)，在区分细菌感染和非感染性炎症方面更有特 异性(81%:67%)。
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PCT的临床意义

健康人群 PCT<0.1ug/L。 PCT<0.25ug/L 且无明显临床症状，则不支持抗 生素治疗。


0.25ug/L<PCT<0.5ug/L 提示可能为细菌性感染 ，可给与抗生素治疗。
PCT>0.5ug/L 则说明存在细菌感染，强烈建议给 予抗生素治疗 。 其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、 ARDS等亦可引起PCT升高。
支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL 经支气管镜直接吸引
防污染样本毛刷protective specimen brush, PSB
开胸肺活检open-lung biopsy，OLB
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血清生物标志物的评价价值
C反应蛋白（CRP）
CRP是一种急性时相蛋白，一旦发生感染或创伤组织 炎症反应，由IL-6、IL-1及TNF-α刺激肝脏细胞合成CRP。 具有激活补体，增强淋巴细胞活性，促进吞噬细胞功
制后，仍处于高水平，故敏感性较低。

TREM-1水平受年龄、IL-6、营养状况等的影响。
其他血清学标志物


内素
肾上腺髓质素原（pro-adrenomedullin） 钠尿肽 （natriuretic peptides） 内皮缩血管肽1前肽（endothelin-1 precursor peptides） 肽素（copeptin）
总结
尽管生物标志物与其他诊断方法一样同样存在假阳
性和假阴性的缺憾，但是将血清生物标记物用于肺部感
染性和 非感染性疾病的鉴别诊断，至少为临床医生提供 了一个临床症状和影像学检查之外的辅助性手段，有助 于在病因诊断尚未完全明确前尽早开始 经验性抗感染治 疗，避免延迟治疗开始的时间。
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取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;
深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰； 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建
议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；
输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的
肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治 疗药等。
四、仔细分析患者的症状特点
发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状
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肺部感染病原学诊断有哪些项目
显微镜检查 免疫学方法
革兰染色 湿片检查 分枝杆菌检查 肺孢子菌检查（BAL） 肺组织标本
重视病史的采集和物理检查
一、宿主免疫功能状态的评估 高危因素
糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD
等基础疾病
长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者 留置各种导管易引起机会性感染 误吸或易致误吸因素 高龄
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重视病史的采集和物理检查
二、患者职业或生活环境的评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业 人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外 源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。 三、既往用药情况
肺部感染和非感染性疾病 的鉴别诊断
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肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病 ）
充血性心衰 急性肺损伤、ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎：Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 肺栓塞
结缔组织病肺累及
增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病
培养：细菌与真菌
抗原：尿可溶性抗原，GM， 隐球菌
抗体：肺吸虫。。。
组织病理学
结核与其他分枝杆菌
真菌（曲霉，隐球菌）
分子生物学
普通菌，厌氧菌，结核菌，真 菌
核酸检测
其他
定量/半定量培养
5
关于咳痰标本
在抗生素应用前采集痰标本;
标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理； 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ;