表单编号： 0025
失控报告分析报告

实验室名称 失控日期
失控项目 质控品名称
质控品批号 质控范围
检
测
用
仪
器

名称： 型号： 生产厂家： 检测用试剂 名称：
来源：
批号： 有效期至：

失
控
现
象
描
述

实验人员/日期：
失控原因分析

实验人员/日期： 实验室负责人/日期：
纠
正
措
施
实验人员/日期： 实验室负责人/日期：

纠正结果

实验人员/日期： 实验室负责人/日期：
实验室主任意见：

签名/日期：
备注：1．失控项各相关人员填写本表；
2．本表由失控项实验室负责人 保管，每年1月份交记录管理员，归档保存。