ACEI的作用机制
外周血管收缩
促进醛固酮分泌 促进血管加压素 激活交感神经
血管紧张素原 血管紧张素原 肾素 肾素 血管紧张素 血管紧张素 II
外周血管扩张
促进前列腺素释放 激肽原 激肽原 tPA
舒血管素 舒血管素 舒血管素 舒血管素
缓激肽 ACEI
A.C.E.
血管紧张素 II
激肽酶 II
无活性片段
排泄快、作用时间短
– 需要一天多次服药 – 不能抑制清晨的心血管病事件发病高峰
物 血 浆 浓 度
有效治疗浓度
时间
24 h
利尿药
机制
体内钠离子↓是降压的主要原因 ① 血容量↓ ②血管壁细胞内钠离子↓，故钠-钙交换机制 ↓，细胞内钙↓，平滑肌松弛 ③细胞内钙↓，血管壁平滑肌对收缩血管物质： 去甲肾等反应性↓
30%
40%
50%
中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。
高血压的主要危害
高血压患者处于心血管事件发生的高度危险之中
Framingham Heart Study - Risk of Cardiovascular Events by Hypertensive Status in Patients Aged 35-64 Years; 36-Year Follow-Up
气管哮喘等，长期应用可导致严重的心动过缓，抑制心 肌收缩力致急性心衰，久用突停引起“反跳现象”，可 引起严重的心律失常、心绞痛、心肌梗死、甚至猝死 对血脂血糖的影响
适合应用b阻滞剂的高血压患者
高血压合并心肌梗死 减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌 氧耗，缩小梗死面积，保护缺血心肌， 升高室颤阈
降低急性期心脏性猝死 抑制梗死后左心室重构，改善心功能， 降低死亡率，提高生活质量
–降低血压 抗高血压治疗的临床益处 主要依赖于血压降低本身 –纠正所有可逆的危险因素
戒烟 调脂治疗 糖尿病治疗
–高血压关联临床状况的处理 (靶器官）
高血压治疗的主要原则
早期用药：高血压1期；高血压前期？ 平稳强效：T/P SI 强效 联合用药 达标治疗 长期控制 个体有别
平稳降压的指标
T/P比值： 谷峰比值是目前降压药疗效评价的一
例如： 高药物浓度=最大的降压幅度 “ 在高血压患者中，药物血浆浓度与血压－ 低药物浓度=最小的降压幅度
Blychert* et al, 1992
时间曲线相互对应，这表明药物浓度与降 压疗效之间密切相关。”
*Clinical Research, Astra Hässle AB, Mölndal
―Rule of TENS‖—— 10毫米汞柱原则
不良反应 轻且短暂。 干咳和血管神经性水肿极少，禁用于妊娠患者
b受体阻滞剂
降压机制
1 阻断心脏 B1-R，CO↓ 2 阻断近球小体 B1-R，肾素分泌↓ 3 ↓交感神经末梢突触前膜 B-R，抑制正反馈
4 阻断中枢 B-R，↓外周交感N敏感性
不良反应
治疗初期有眩晕、乏力、失眠、恶心、肌肉痛和诱发支
短效和长效CCB抗高血压药物对 血压的影响
最佳治疗范围
0
短效药物
-10
长效药物
mmHg
-20
-30 0 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 0 第27天 第28天
短效钙拮抗剂：为什么效果不佳？
吸收快、达峰快、峰值浓度高
– 血压快速下降、激活交感神经和肾素-血管 紧张素系统 短效CCB – 导致反射性心动过速、诱发心肌缺血 – 急性血管扩张导致头痛、面红 药
主要降压药物的强适应症
强适应症
利尿剂
●
b受体 阻滞剂
●
ACEI
●
ARB
●
CCB
醛固酮 拮抗剂
●
心力衰竭
心肌梗死后
● ●
●
●
冠心病高危因素 ● 糖尿病 慢性肾病
●
●
●
●
●
●
●
●
●
预防中风复发
●
●
JAMA. 2003; 289: 2560-2572
六类降压药的主要作用机 制及不良反应
一、血管紧张素II转化酶抑制剂（ACEI）
不良反应
电解质紊乱：低血钾、血钠、血镁 血脂紊乱：增加胆固醇、甘油三酯、低密度 脂蛋白 对糖耐量的影响：降低糖耐量
T/P ratio =谷效应值 / 峰效应值＝0.68
1. Parati G. J Hypertension 1998; 16(11): 1685-91. 2. Neutel JM. Blood Pressure Monitoring 2001; 6: 9-16.
平滑指数( smoothness index , SI) ,它的定义为应用降
标水平、治疗方案降压以外有利作用或不利作
用的影响
用药个体有别
高血压的机制：钠敏、肾素敏感、交感活性、混合性 心脑肾并发症：脑卒中、心衰、心肌梗死、肾功能损害 伴发病：COPD、T2DM、外周血管病 特异质：过敏、副作用突出 年龄：如老年选利尿剂＋CCB
肝肾功能：蒙诺普利、厄贝沙坦等
顺应性：
影响降压药物选择的主要因素
具体患者的心脑血管危险因素状况
是否有靶器官损害或临床相关病症
是否有限制某类降压药使用的临床情况
是否与其它必须使用的药物有相互作用 临床试验获得的证据强度 降压药物供应情况和价格及患者支付能力
六类主要降压药
Oral antihypertensive drugs
Oral antihypertensive drugs (continued)
机制
AT1亚型主要位于血管平滑肌、心脏、肝、肾、肺、脑、肾上 腺皮质，介导的所有病理生理功能 AT2亚型见于肾上腺髓质，介导的生理功能尚不清，与血管扩 张和抗细胞增生有关 对AT1受体的选择性大于AT2受体的药物，不影响缓激肽体内代 谢，避免了ACEI的某些不良反应咳嗽，血管神经性水肿等。此 外对组织中AT1经胃促胰酶途径转变为AT2无影响
适合应用b阻滞剂的高血压患者
高血压合并心力衰竭
与其它抗心力衰竭药物（ACE抑制剂、 利尿剂、洋地黄及醛固酮受体拮抗剂等） 同时且长期应用，能显著延长患者的寿 命，改善心力衰竭患者的生活质量 三种b阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔， 卡维地洛
适合应用b阻滞剂的高血压患者
高血压合并冠心病心绞痛
减慢心率，抑制心肌收缩力，降低心肌氧耗， 保护缺血心肌，升高室颤阈
12 10
8
6 4
2
0
1959
1979
1991
2002
2002年，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%, 全国患病人数已超过1.6亿
中国居民营养与健康现状. 卫生部、科技部、统计局, 2004年10月12日。
中国高血压人群的控制率仅6%
知晓率
30.2%
治疗率 控制率
0%
25%
6%
10%
20%
常用降压药物的主要作 用、副作用及禁忌症
郧阳医学院太和医院心内科 杨桂元 教授
高血压的流行病学
高血压的三高与三低
―三高”、“三低”特征 患病率高、死亡率高、残疾率高 知晓率低、治疗率低、控制率低
我国高血压的发病率变迁
20 18 16 14
18.8%
11.88 % 7.73% 5.11%
百分比* (%)
imidapril
Oral antihypertensive drugs (continued)
Combination drugs for hypertension
ARBs and diuretics:Irbesartan-hydrochlorothiazide
Losartan-hydrochlorothiazide
*个体年龄 40-69 岁, 最低血压 BP 115/75 mm Hg. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
大量临床研究表明，降压治疗的 益处主要来自血压降低本身

临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-50%
心脑血管病发生率

益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目
“In patients with hypertension, the plasma drug concentration and blood pressure versus time curves mirrored 因此，在 12-24indicating 小时（即服药末期） each other, a close 还能保持较高血药浓度的药物才能持 relationship between concentration and久有效地控制血压！ effect.”
不良反应
1 咳嗽：刺激性干咳 2 高血钾： 3 影响胎儿：妊娠早期使用ACEI，发生胎儿异 常者占7%；在妊娠16周后用ACEI发生肾功能衰 竭占15%，羊水过少者占14%。胎儿异常（包括 肾脏、肺发育不全）、抑制胎儿生长、肾小管 功能不全、死胎 4 其他：味觉异常，血管神经性水肿，蛋白尿，
血管紧张素Ⅱ受体拮抗药
改善运动耐量，提高生活质量
预防心肌梗死
适合应用b阻滞剂的高血压患者
高血压合并心动过速： 房性心动过速/心房颤动； 高血压合并偏头痛； 甲状腺毒症（短期）； 高血压合并原发性震颤； 围手术期高血压
钙通道阻断药
机制
阻断钙通道，抑制钙内流，血管平 滑肌松弛，TPVR↓，Bp↓
不良反应
头痛，颜面潮红，HR↑，踝部水肿
性功能障碍
治疗高血压：钙通道阻滞剂的优势
降压作用强、临床效果好，可能特别适用于 中国人群 治疗老年收缩期高血压、降低脑卒中危险疗 效特别显著 有抗冠心病抗心绞痛作用 对血脂血糖代谢及水电解质无不良影响 疗效不受非甾体类抗炎药物的影响 治疗禁忌证很少（没有绝对禁忌证） 患者顺从性好，长期使用仍然有效