DRG 与临床路径北京大学第三医院胥雪冬2020年6月临床路径的起源和发展三院特色的临床路径管理经验DRGs 与临床路径DRGs 管理的思考◆将临床过程相近、资源消耗相当的病例组成若干组别，组与组间制定不同权重反映各组特征。
◆为解决不同医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同以至于难以之间比较的难题。
病例组合（case-mix ）概念诞生◆1967年，第一代DRGs 系统正式由美国耶鲁大学Robert B.Fetter 及其团队开发◆进行不同服务提供机构之间同质病例服务绩效的比较临床路径的起源和发展第一代DRGs 系统（Diagnosis Related Groups )正式开发DRGs-PPS 在美国应用◆美国政府为提高卫生资源利用效率，对老年医疗保险（Medicare ）和贫困医疗补助（Medicaid ）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System ，DRGs-PPS ）。
◆同一种DRGs 病人均按同样的标准付费，与医院实际服务成本无关。
医院承担更多经济风险，只有当所提供服务花费成本低于DRGs-PPS 标准时，医院才能盈利。
◆存在为降低成本而忽略医疗质量和安全的风险临床路径的起源和发展◆美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center,NEMC ）的护士Karen Zander 和助手们运用护理程序与路径概念，尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院急救护理。
◆结果缩短住院天数，节约护理费用，又达预期治疗效果。
◆该模式受美国医学界重视，纷纷效仿并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI ），又能节约资源的治疗标准化模式，被称临床路径（Clinical Pathways ）。
临床路径应运而生临床路径的起源和发展世界各国应用临床路径◆第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；◆九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等；◆之后有比利时、日本、新加坡、德国；南韩和厄瓜多尔。
◆1995年进入中国台湾，香港等地；◆2002年逐渐被大陆部分地区研究应用，以北京上海为先；◆2009年原卫生部启动“临床路径试点工作”◆2011年北京市在大陆地区率先启动“DRGs 付费试点工作”临床路径的起源和发展我国应用临床路径国情特点控费按病组定价提效保质保质控费按病组定价临床路径临床路径临床路径的起源和发展三院特色的临床路径管理经验DRGs与临床路径DRGs 管理的思考回顾性分析回顾性分析经济效益分析：胆囊切除术不同住院日（临床路径）每日费用1000200030004000500060007000术前六天术前四天术前两天手术日术后两天术后四天分类日均费用二天三天(第一天手术日)三天（第二天手术日）三天（第三天手术日）四天（第三天手术日）四天（第四天手术日）五天（第三天手术日）五天（第四天手术日）六天（第四天手术日）六天（第五天手术日）回顾性分析2009年部分病种实际住院日与标准临床路径对比回顾性分析•术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，总住院时间超过计划的有10种。
•13种疾病的项目符合率中位数——93.24％；时间符合率中位数——85.41％；总符合率中位数———74.98％。
•临床路径编制要求指南有的，不能缺！指南没有的，不能出现！信息系统支持（方便医护临床，方便管理部门统计总结）2009年部分病种实际住院日与标准临床路径对比回顾性分析小结临床路径下发路径循证医学诊疗常规病种特点医疗指标参考下发临床路径复习循证医学证据和指南结合平均住院日、费用指标分析可能的变异原因总结医院诊疗常规临床路径定义循证原则小结•手术操作8千多个，组合的病例可达十几万，如果每一个诊断或操作编制一个临床路径，要使80%住院病人通过临床路径几乎不可能。
•根据DRGs分组，在单病种临床路径基础上，按照医疗服务流程近似原则，设计研发出能够涵盖多个疾病诊断和手术操作的病组临床路径。
2009年2010年2011年2012年一、准备实施阶段2018年2014年临床路径管理七阶段2016年路径试点期路径常态期二、初步实施阶段三、逐步铺开阶段四、全面铺开阶段五、DRGs-PPS改革试点阶段六、路径系统二期优化阶段七、电子病历系统升级阶段…方便临床提效率•重点实施•积累经验•循序渐进•全面铺开试点期（）•设计源于临床•功能方便临床•系统持续改进•管理逐步深入常态期（2012.5至今）规范诊疗保安全方便临床提效率指导原则各阶段难点与经验1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)难点：接受、认识➢建立组织架构——➢开展培训宣传——➢制订单病种路径——科主任授权的临床路径管理专员负责制基础全院动员、全员了解知晓前提循证总结+思路指导=第一批纸质版路径起步设计思路临床路径是路径节点是涵盖诊疗全过程：包括查体、文书、医嘱、手术/操作、知情告知等所有工作2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)难点：平稳起步试点：9个专业-10个临床科室-27种病种•疾病相对稳定，出现变异较小•涉及科室和部门较少•保障医疗安全“本地化”亮点：逻辑节点各阶段难点与经验下周一周五入院周六周日➢逻辑节点——临床适合，无效变异减少找出医疗活动最集中的标志性节点！3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)难点：平台支持普通外科“腹股沟疝”电子路径临床路径指标评价表信息系统支持：定义、执行、质控纸质版系统版“本地化”亮点：自创路径各阶段难点与经验下发：三日路径自创路径自创：daycase 路径➢单病种路径➢多方案可选➢例：肿瘤化疗➢分支节点➢住院周期短➢例：日间手术一个界面展示➢单节点4、全面铺开阶段(2011.3--2011.10)难点：规范中严要求考核指标定义我院要求卫健委要求*入径率实入径/应入径≥80%覆盖率实入径/同期入院≥80%≥50%完成率完成数/实入径≥90%≥70%变异退出率退出数/实入径≤10%≤30%各阶段难点与经验5、DRGs-PPS改革试点阶段(2011.10—至今)难点：单病种与病种组➢创新—病种组临床路径是否可行？2011年6月起，由临床路径试点办公室牵头召开专题工作会议，研讨病种组临床路径实施可行性，探讨临床相类似疾病走同一临床路径的质量管理问题。
➢疑问—DRGs付费工作是否会因限制费用而影响医疗质量安全？“本地化”亮点：病种组路径➢创建DRGs临床路径共207个；➢先后汇编两版《DRGs临床路径汇编》各阶段难点与经验下发：单病种路径改进：病种组路径➢疾病组路径胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石胆囊息肉胆囊结石伴胆囊炎胆囊肌腺症慢性胆囊炎胆石病腹腔镜胆囊切除临床路径HD23 腹腔镜下胆手术伴有合并症与伴随病HD25 腹腔镜下胆手术不伴有合并症与伴随病临床流程次均住院费用平均住院时间6、路径系统二期优化阶段(2012.7—2014.10)难点：从形到质电子病历临床路径医嘱系统使临床路径成为临床方便操作、规范诊疗的有效工具优化目的-整体、便捷各阶段难点与经验➢创建术前核对表，方便审查管理30分→10秒“本地化”亮点：术前核对表➢建立变异原因库，规范变异统计“本地化”亮点：变异原因库7、路径系统持续优化阶段(2016.4—未来)重点：回归至简2016-2017电子病历系统升级，为尚未实现的功能搭建平台临床还有很多需要，最核心的是“方便”各阶段难点与经验临床路径三期优化简质①药品医嘱：质控到具体药→质控一类药②变异：每次提交记录→每节点结束记录①节点设置：科室个性化→院级相对统一化②制修订审核：专员把关→药剂科、医务处审核③成组医嘱：建议取消个人级④质控关注：路径结果→执行过程医务处药剂科信息管理与大数据中心各临床科室8、启动临床路径三期优化各阶段难点与经验长效机制下的临床路径管理临床路径专员根据实际工作需要新建、修订临床路径对住院医师实施培训新增收治病种诊疗指南更新4+7带量采购检验收费调整手术收费调整耗材收费调整……医务处每月公示管理数据有效监控实施情况以质控目标为抓手督促科室持续改进不考核→考核项目考核细项2018年标准分值总分2018年分项医疗（60分）临床路径管理覆盖率实入径人数/入院人数*100%≥50%：满分 1.5分1分<50%：按实际比例得分入径率实入径人数/应入径人数*100%≥80%：满分0.2分<80%：按实际比例得分完成率完成路径人数/入径出院人数*100%≥70%：满分0.3分<70%：按实际比例得分长效机制下的临床路径管理30.7057.7573.8479.2984.5393.3299.99 99.46 020406080100120201620172018201935个科室，538条路径临床路径完成情况2015年2016年2017年2018年2019年出院患者人次1、出院患者医疗指标情况6.135.92 5.785.514.962.20 2.26 2.131.961.561234567天平均住院日和术前平均住院日平均住院日术前平均住院日2、平均住院日医疗指标情况1.091.091.061.061.020.00.51.01.5CMI 值医疗指标情况3、病例组合指数0.000.060.050.020.020.050.050.040.020.03 0.000.020.040.060.080.102015年2016年2017年2018年2019年%低风险组死亡率北医三院北京市医疗指标情况4、低风险组死亡率团结/奉献/求实/创新平均住院日（天）时间消耗指数例均费用（元）费用消耗指数2017年8.31 1.03331407.26 1.1222018年7.540.98130622.39 1.0852019年 6.780.91428570.52 1.0145、低死亡风险病例组的例均费用医疗指标情况团结/奉献/求实/创新2017年9月30日《临床路径“本土化”》项目获得2017全国医院擂台赛主题七规范临床诊疗行为十大价值案例2015年12月《优化路径系统，切合临床工作》获得北京医院协会2014-2015年“优秀医院管理科研成果”奖获得同行认可临床路径的起源和发展三院特色的临床路径管理经验DRGs 与临床路径DRGs 管理的思考•临床路径（Clinical Pathway ，CP ）疾病的标准化治疗模式、治疗程序以工业流水线的思路规范诊疗重点在保证质量的情况下提高效率•基于诊断相关分组的定额付费预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRGs-PPS ）将患者分入若干诊断组进行管理的体系在医疗费用日益增长的情况下应运而生侧重于通过科学测算，合理控制费用相关概念效率效益质量时间质量成本DRGs 与临床路径区别与联系DRGs-PPS试点经验院方政策引导，临床路径执行改进排除控费顾虑，强调规范诊疗1.DRGs 分组的选择在患者出院后进行。