美国医学研究院(Institute of Medicine，IOM)发布《To Err is human》
教育与培训
北京大学第一医院与北京大学医学部开设本科教育患者安全选修课
2017
中国医院协会发布“患者安全目标（2017版）
2016 中国医院大会特设“从创
中国医院协会发布“患者安全目标（2014-2015版）
《An Organization with a Memory》
英国政府2002年发布的 报告，承认住院患者中 出错误率大约为10%。
患者安全
我们对疾病的认识以及技术创 新为提高20世纪的人均寿命做出 了重要贡献。但是，当今的重要 挑战之一，不是追赶最新的临床 操作或高科技设备，而是在复杂 、压力大和快节奏的环境中提供 更安全的照顾。
中，提出首套6项国家级 别患者安全目标 2001
2002 第55届世界卫生大会通过WHO55号决议，呼吁关注患者安全 英国成立国家病人安全机构（National Patient Safety Agency）
2000 1999
澳洲成立健康照护安全和质量委员会(Australian Council for Safety and Quality in Health Care)，专责推展病人安全相关事宜。
鼓励报告患者安全问题，使 医疗工作相互协同促进。失 误极少是故意行为，系统错 误常常构成事故的诱发因素 或根本原因。如工作时间长、 压力大、环境因素等。
教育、培训，包括先进的专 业知识和诊疗技术以及构建 患者安全文化的组织愿景， 从各类安全事故及医疗失误 中的汲取经验教训，建立持 续改进的医疗体制。
2015
新角度打造患者安全生态 圈”主题
在WHO和国家卫生计生委指导下开展
国家卫计委召开“中国患者安全
“患者安全教育与研究项目”
2014
大会”，大会宣布成立中国患者
重庆医科大学开设“患者安全”教育选修科
2013
安全联盟
中国医院协会完成《患者安全教程指南》中文版翻 译工作，同年7月WHO与原卫生部共同发布
北京大学第一医院经验
内容
• 患者安全文化 • 教育与培训 • 实践介绍
患者安全
• 患者安全是在医疗过 程中采取必要措施， 避免和减轻不良事件 对患者造成的伤害。
是医疗服务的最基本要求，是医疗服务的核心与永恒的主题！
患者安全
《希波克拉底誓言》他向医学 界发出的行业道德倡议书，是 从医人员入学第一课要学的重 要内容。
欧洲医学教育协会（AMEE）整合安全教育
到本科医学教育课程中
2008
2009 WHO给患者安全明确定义 WHO患者安全联盟启动医学本科生患者安全教育项
WHO公布了《患者安全教育教程指南》
2007 美国医疗目机构评审联合委员会（JACHO）要求所有参加 评审的医院必须进行年度安全文化自我测评
澳大利亚卫生保健安全及质量委员会， 发表“国家患者安全教育框架”
中国医院协会发布“患者安全目标（2007版） 2006 中国医院协会在原卫生部的指导下开展“患者安全教育与研究项目”
2005 “医院管理质量年活动”以患者安全作为医院医疗质量评价的重要指标
2004 上海召开首届病人安全世界联盟日
国外患者安全教育特点
已从理论研究为主发展到实践探索阶段。 实践与经验积累 强调将患者安全改善方法实际应用在实际工作中。
Hippocrates（460 BC – 370 BC）
Never do harm to anyone.
——The Hippocratic Oath
患者安全
• 患者安全问题与医疗卫 生服务相生相伴，贯穿 于患者整个就诊流程， 涉及卫生保健的各个部 门及全体人员，非常复 杂。
患者安全
... ... ...
2005 全球病人安全联盟在日内瓦召开会议，会议确立了 2005-2006 年度全球病人安全挑战的主题 是“清洁卫生更安全”
台湾卫生署于成立“病人安全 委员会”
2004 WHO召开“在发展中国家评估患者安全的方法学研究研讨会”
JCAHO在医院评审标准
2003 第57届世界卫生大会宣布成立：“全球患者安全联盟”
1999年Institute of Medicine （IOM ）: TO Err is Humen: Buiding a Safer Health System
每年约有44，000-98，000人死于可预防的 医疗差错，其中7，000例与用药差错相关。 为此，每年支出170-290亿美元。
患者安全
2016
发布《国家报告和学习系统的研究发展》、《患者安全2030》
2015
2014国际患者安全峰会，患者安全指标成为评估最佳医院的重要指标 20J14CI发布国家患者安全目标（第五版）
2010 WHO患者安全联盟在全球11所医学院试行
医学本科生患者安全教育指南
WHO患者安全联盟启动《患者安全教育教程指南》
中国医院协会发布“患者安全目标（2011-2014版） 2011
2012
“中国患者安全教育与研究协作网”
启动会
《三级综合医院评审标准（2011年版）》
2009 中国医院协会发布“患者安全目标（2009-2010版） 2008 中国医院协会发布“患者安全目标（2008版）
2007 “全球患者安全倡议活动”在北京启动，并宣读“卫生部支持预防和控 制医院感染、保障患者安全的声明”
患者安全文化
内容
• 患者安全文化 • 教育与培训 • 实践介绍
教育与培训
• 美国：航空业的安全驾驶经验指导 患者安全工作；
• 日本：运用企业管理的品管圈； • 英国：改善医务人员的非技术能力
教育与培训
WHO在佛罗伦萨召开题为《为全球的患者安全设置优先级》
患者安全全球峰会行动峰会、伦敦帝国理工学院患者安全转化研究中心
—— 世界卫生组织总干事
患者安全文化
精神文化 制度行为文化 物质文化
核心价值观 组织精神 管理理念
组织架构、管理制度 工作流程（各项活动） 环境、文化体系展示
指标趋好 收入增加 质量提高 满意度提高 排名增加
知情文化
公正文化
学习文化为医院的各级各类人来自在患 者诊疗过程中，能够及时告 知、释疑、安抚患者及家属
形式多样化
课堂教育+改善项目。工作中发现问题，在工作中解决。 保证患者安全研究的前沿性，提高了解决问题的及时性。