2
四、诊治流程
B 超发现肝脏占位
AFP ≥ 400ng/ml
<1CM
AFP 未达诊断标准 1-2CM
>2CM
间隔 3 个月复 查超声
肿物保
肿
持稳定
物
18－24
增
个月
大
恢复每 6 个月 监测
根据大 小继续 监测
2 种动态显像检查1 Fra bibliotek动态显像检查均为肿 瘤典型 表现
1 种为 肿瘤典 型表现
无典型 肿瘤表 现
肝移植候选者 肝移植
随访
图 2 肝癌治疗流程
五、诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污 染史者，是肝癌的高危人群。
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（二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、 腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、 腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性 骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳 酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞 亚群等免疫指标的改变。 2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL 一个月；或 AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌 者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。 3．影像学检查 腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人 群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超 声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。
肝癌规范化诊治指南 （试行）
一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断
依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点
医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma 三、 缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒
选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随 着螺旋 CT，特别是多排螺旋 CT 及 MR 动态增强扫描的临床应用， 选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为 经动脉化疗及栓塞治疗。
ECT 有助于肝癌骨转移的诊断。 4．病理学检查 腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的 情况下，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。
IIIB T4 N0 M0 IIIC 任意 T N1 M0 IV 期 任意 T 任意 N M1
组织学分级（G） GX：分化程度无法评估 G1：高分化 G2：中分化 G3：低分化 G4：未分化
区域淋巴结（N） Nx：区域淋巴结无法评估 N0：无淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移
远处转移（M）： Mx：远处转移无法评估 M0：无远处转移 M1：有远处转移
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TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介 入治疗
3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适 形放疗
IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放 疗
六、肝癌的分类和分期
（一）肝癌的 TNM 分期。
表1 美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤 （包括肝内胆管）的 TNM 分期*
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分期组合 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2 N0 M0 IIIA 期 T3 N0 M0
原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤的证据 T1：单发肿瘤无血管受侵 T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大 者<=5cm T3：多发肿瘤直径>5cm 或肿瘤侵及门静 脉或肝静脉的主干 T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或 穿透脏层腹膜
无典型 肿瘤表 现
典型 肿瘤 表现
活检
阳性
阴性
重复活检 或影像学 随诊
诊断原发性肝癌
图1 肝癌诊断流程
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确诊肝细胞肝癌
远处转移
未发现远处转移
�支持治疗 �符合条件者全身系统治疗
不可切除
全身状况或合并症
�肝储备功能不足 �位置特殊
可切除
姑息切除
根治切除
非肝移植候选者
�肝动脉栓塞化疗 �射频、微波、无水乙醇消融 �放疗（适形或立体定向） �支持治疗
纤维化分级(F) Ishak 定义的纤维化评分具有对总生 存期预后评估价值，故推荐应用。此评分 系统共 0－6 级。 F0：纤维化得分 0-4 分（没有-中度纤 维化） F1：纤维化得分 5-6 分（严重纤维化 或肝硬化）
（二）肝癌的巴塞罗那分期。
HCC 分 期
肿瘤特点
肝功能/临床表 现
治疗方式
自然病程(生存)
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CT 检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。 用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌 治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓 塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况 需要加扫平扫。
MRI 检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发 展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌 介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI 平扫组织分辩率 高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情 况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。