《中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南(2020版)》要点一、非小细胞肺癌概述
肺癌是中国和世界范围内最常见、死因居第1位的恶性肿瘤。

非小细胞肺癌(
NSCLC)占所有肺癌病例的80%～85%。

NSCLC的分期采用根据国际肺癌研究协会(IASLC) TNM分期系统,并被美国癌症联合委员会(AJCC)采纳。

通常早期病变指无淋巴结转移(T1-2N0)、局部晚期指淋巴结转移(N+)的/期病变,而晚期指存在远处转移的期病变。

根据大样本人群数据显示,初诊NSCLC患者中约20%为早期约25%为局部晚期,约55%已发生远处转移。

肺癌的主要危险因素是吸烟,吸烟是导致大多数肺癌相关死亡的原因,并且致癌风险随每天吸烟包数和吸烟年限的增加而增加。

被动吸烟者的肺癌发生风险亦显著增高。

其他可能的肺癌危险因素包括慢性阻塞性肺疾病等病史、癌症史、肺癌家族史,以及接触其他致癌物等。

目前国际上公认的肺癌致癌物包括：砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油烟雾、氡[由226Ra(镭-226)衰变产生释放]等。

二、NSCLC 的诊断
1. 筛查
理想的筛查手段应该在恶性肿瘤发生早期尚可治愈时发现该疾病。

目前,低剂量薄层CT扫描已被证明可以发现早期NSCLC,是目前首选最常用的筛查方法。

国际肺癌筛查研究显示对于无症状的高危人群进行每年1次的低剂量薄层CT扫描,可以使肺癌(主要是NSCLC) 的死亡风险降低20%。

中国国家癌症中心推荐的肺癌筛查目标人群为年龄50～74岁人群具备以下任一项危险因素：(1)吸烟30包年(1包/d共30年),其中包括曾经吸烟至少30包年、但戒烟不足15年者；(2)有慢性阻塞性肺疾病病史；(3)有职业暴露史(至少1年)(石棉、氡、铍、铀、铬、镉、镍、硅等)；(4)不吸烟女性：一起共同生活至少20年的家人或同事吸烟至少30包年。

2. NSCLC 的诊断流程
(1)小结节：低剂量CT是NSCLC首选的筛查方式。

(2)较大肿瘤：诊断策略应根据肿瘤的大小和位置、纵隔是否存在转移病灶、患者的特征(如合并症)和当地具体医疗状况进行个体化选择。

3. 病理学评估
(1)术前病理评估。

(2)术后病理评估：
(3)病理亚型分类：
(4)IHC检测：
(5)分子检测：
4. 影像学检查：
影像学检查的目的是为了准确分期,从而对不同分期的患者进行相应的有针对性治疗。

常规的影像学分期检查包括：胸部CT、腹部CT(或超声)、颈部CT(或超声)评价病变大小和侵犯范围；脑MRI检查(推荐,如果存在禁忌证可行脑CT检查)和全身骨扫描了解是否存在远处转移。

推荐全身PET-CT检查,可进一步提高NSCLC分期诊断的准确性。

5. 分期和预后:
根据IASLC数据库,第8版分期的各临床分期和病理分期患者的生存数据
见表1。

三、NSCLC 的治疗原则
1. 早期NSCLC：
目前早期NSCLC的治疗原则以手术为主,并根据是否存在危险因素辅以化疗、对于不完全切除患者,建议二次手术切除或精确放疗±化疗。

对于因高龄、肺功能差、或合并严重系统性疾病无法行手术患者以及拒绝接受手术治疗的患者,体部立体定向放疗(SBRT)或立体定向消融放疗(SABR)是标准治疗,疗效显著优于常规分割放疗,与手术相当。

早期NSCLC的SBRT的适应证包括：因高龄或严重内科疾病无法耐受手术者,可手术但拒绝手术者。

2. /期NSCLC
(1)可手术切除/期NSCLC：这部分患者的治疗以完全性手术切除为主,辅以术后化疗、放疗等治疗。

(2)不可手术LA-NSCLC：期NSCLC是一类异质性明显的疾病。

放疗联合化疗的综合治疗是不可手术LANSCLC的标准治疗方式。

一般状态好(PS 0～1)的患者推荐同期放化疗；而对一般状态较差、合并严重疾病等无法耐受同步放化疗者,可行序贯化放疗或单纯放疗/化疗(驱动基因阳性者靶向治疗±放疗),或根据情况予个体化治疗及支持治疗。

3. 晚期NSCLC：
晚期NSCLC应采用以全身治疗为基础的综合治疗,放疗改善晚期NSCLC 的生活质量从二维放疗时代至今均已证实,但其在延长晚期总生存中价值尚欠缺强有力的循证医学证据。

(1)寡转移期：寡转移状态的定义目前尚未统一,转移器官≤3个(纵隔淋巴结转移作为一个器官纳入),转移病灶≤5个等被认为是定义寡转移状态的重要因素。

这部分患者如果全身治疗有效(化疗、靶向治疗等),针对残存原发灶和/或寡转移灶的积极局部治疗(SBRT、手术等),可能延长疾病控制时间和患者的生存时间,获得潜在的根治效果。

(2)寡进展期和其他晚期NSCLC的姑息减症治疗：姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减症治疗,以控制局部病变进展、减轻病变进展导致的局部症状、骨转移导致的压迫症状和疼痛,以及脑转移导致的颅高压和神经症状等。

脑转移：
骨转移：
四、NSCLC的放疗
1. 总体原则。

NSCLC患者放疗主要适应证包括以下5种情况：(1)有手术禁忌证患者或拒绝手术早期NSCLC的根治性治疗,采用SRT技术；(2)部分可手术局部晚期患者的术前或术后治疗；(3)局部晚期NSCLC的根治性治疗,通常与化疗结合；(4)寡进展和寡转移患者的局部巩固治疗；(5)晚期NSCLC患者的姑息治疗。

放疗的目标是最大限度地控制肿瘤并减少治疗相关毒不良反应。

先进的精确放疗技术,如调强放疗、容积调强弧形治疗、4DCT模拟定位、MR模拟定位、图像引导放疗、运动管理策略等,已被证明能显著降低不良反应并提高生存率。

2. 体位固定及CT模拟定位：
体位固定应满足精确放疗要求,可采用真空袋、体罩、或结合立体放疗定位架方式。

无禁忌的情况下均推荐增强CT模拟定位,扫描范围应超出拟照射的肿瘤范围及相应正常组织如全肺,一般为第4颈椎至第2腰椎,扫描层
厚应≤5mm。

3. 放疗计划制定:
放疗计划制定的最低要求是基于CT模拟定位的三维适形放疗,应使用多野照射并且所有射野均应每日同照。

4. 正常组织剂量限制：
放疗计划完成以后,应对靶区剂量及OAR剂量进行评估和优化。

以剂量体积直方图作为基本工具,并根据三维空间中区域等剂量曲线的分布,评估PTV及OAR的剂量分布。

五、NSCLC 患者随访
肺癌患者诊治后应定期随访并进行相应的检查。

检查方法包括病史、体检、血液肿瘤标志物检查、CT和MRI,必要时进行内镜、骨扫描和PET-CT 等检查,随访频率为治疗结束疗效评估(通常在放疗结束后1个月进行)后每3个月随访1次,第2、第3年每3～6个月随访1次,第4、第5年每6～12个月随访1次,根据病情变化采取相应的治疗措施。

六、总结与展望
放疗在各期别NSCLC中都是综合治疗中不可或缺的部分：在早期,SBRT 已成为手术高风险人群的替代疗法,治愈效果可与手术相媲美；对于局部晚期(不可手术期),同步放化疗是基本治疗,联合免疫治疗显著可进一步显著提高生存,部分患者可获得治愈；在晚期(期),通过合理的放疗,能够获得满意的姑息治疗效果；部分寡转移和寡进展患者在系统治疗有效前提下,局部SRT显著延长生存,可获得潜在治愈的可能。

而且,随着技术的进步,放疗精准度越来越高,不良反应越来越少。

未来放疗与靶向治疗、免疫治疗等新兴治疗方式如何在早、中、晚各期别NSCLC进行更好的结合,需要积极探索,已有多项临床试验正在开展,其结果值得期待。