膝关节周围复杂骨折LISS钢板内固定初步研究【摘要】目的：通过报告ao微创内固定系统（liss）治疗膝关节周围复杂骨折的临床效果，探讨liss对该类骨折复位及愈合的影响。
方法：2005年5月～2007年4月通过对56例膝关节周围复杂骨折患者（其中胫骨平台复杂骨折32例，股骨远端骨折24例；骨折按ao分型：a型12例，b型20例，c型24例）进行小切口、复位、liss钢板内固定术，于术后4周、8周、12周随访观察患肢功能恢复情况，于术后4周、8周、12周、6个月、1年摄x线片显示骨痂生成和骨折愈合情况。
结果：所有病例4周均有不同程度的骨痂生成，骨痂生成量增多、骨折对位及力线均可，患肢功能恢复满意。
结论：liss钢板具备角度稳定性，具有手术切口小、骨折固定可靠、无需外固定、骨痂生成快、骨性愈合快、可早期活动、关节功能恢复满意等优点，是治疗膝关节周围复杂骨折安全、有效的方法。
【关键词】膝关节；骨折；内固定器膝关节周围复杂骨折是常见的主要关节的关节周围骨折，常规内固定治疗均容易出现内固定失效、皮肤坏死等并发症。
为了提高愈合率，减少并发症，2005年6月～2007年12月我院引进了ao的liss内固定系统治疗膝关节周围复杂骨折，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料本组56例，男40例，女16例，年龄25～72岁。
致伤原因：车祸伤42例，摔伤14例。
骨折均为不稳定、粉碎性，并涉及干骺端或骨干的复杂骨折，骨折按ao分型：a型12例，b型20例，c型24例。
内固定材料均为上海天力公司提供的ao微创内固定系统（liss钛板及螺钉）。
1.2手术方法1.2.1手术时机选择以患膝无明显肿胀为标准，手术时间为受伤后3～16天，平均11.3天。
患者采用硬膜外麻醉或全麻。
1.2.2胫骨平台复杂骨折手术方法平仰卧位，患肢大腿根部安放空气止血带。
常规消毒、铺巾，使用膝枕，保持患肢屈髋25°～35°、屈膝30°～45°。
采用胫骨外侧平台的斜切口（一般5～10cm），显露塌陷胫骨平台外侧，通过半月板下入路暴露关节面，将塌陷骨块复位、植骨，克氏针临时固定，恢复关节面解剖，然后牵引复位，将瞄准器上的接骨板沿骨干方向插入，c型臂机下透视观察复位情况及接骨板与骨干位置，调整到合适位置后，近端用克氏针临时固定，然后于最远端在导向器的引导下打入克氏针临时固定，再于远端第3孔打入拉力棒进行复位，使接骨板与骨干较贴服，透视下确认骨折位置好，钢板与骨干较贴服，先于胫骨平台端按测得螺钉长短打入3～4枚螺钉，再于骨折远端打入2～3枚单皮质螺钉，透视确认位置良好，再分别打入3～4枚螺钉，冲洗创口，闭合切口。
1.2.3股骨远端骨折手术方法平仰卧位，患肢大腿根部上空气止血带。
膝关节放于手术台远侧折板处，将小腿屈90°垂于台下，常规消毒铺巾，于髌前外侧做纵行切口，直接切开皮肤、皮下、侧副韧带至股骨髁，充分暴露股骨髁间骨折，完成关节内骨折的复位和临时固定。
插入liss，先用克氏针将钢板与股骨髁临时固定，然后牵引复位于近端将拉力锁定杆锁定，c型臂机下透视观察骨折复位的位置情况，如果位置可，分别于骨折远端和近端打入3～4枚锁定螺钉固定。
彻底冲洗伤口，依次缝合关节囊、髂胫束、皮下和皮肤。
1.3术后处理全部病例术后均无须任何的外固定或制动，3～4天后开始患膝关节活动，6～8周开始患肢部分负重练习，以后在随访过程中，医生根据骨折类型及具体病情指导做进一步的康复训练。
1.4疗效评定标准手术早期疗效以手术时间、术中失血、术后伤口愈合时间等指标进行评定，骨折愈合时间、功能恢复以及并发症评定等作为疗效指标。
我院采用门诊定期预约的方法进行临床远期疗效的随访，所有手术病例分别于术后4周、8周、12周、6个月及术后1年摄x线片观察骨痂生成量，了解骨折愈合情况。
按lysholm﹝1﹞方法评价功能，分为优、良、中、差(25分为1个等级)。
骨折愈合评定标准为：临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩压痛，x线表现骨折线基本消失。
2 结果本组56例，随访6～20个月，平均11.5个月，患者伤口全部一期愈合。
手术时间50～125min，平均75min；出血量100～400ml，平均240ml；植入人工陶瓷骨38例，x线片示骨痂出现时间4～10周，平均6.5周。
骨愈合时间4～12个月，平均6.8个月，无再骨折发生，膝关节屈伸范围达0°～120°。
以lysholm方法评价功能，本组病例优46例、良9例、中1例，差0例，以优良为满意标准，本组病例优良率为98.2％。
3讨论高能量引起的下肢复杂性骨折，尤其是合并胫骨平台、股骨髁间等部位的粉碎性骨折，由于复位及固定的复杂性，极易引起畸形愈合、延迟愈合、关节僵硬、感染等并发症，一直是骨科的难题之一。
对于复杂胫骨平台骨折和粉碎性股骨髁间骨折，手术成功的关键之一是骨折有效的复位及坚强有效的内固定，以及恢复膝关节的力线和保留骨折部位血运。
普通钢板对周围血液供应破坏较大，交锁髓内钉难以达到有效的固定，外固定架技术虽能取得较好的效果，但长期超关节固定会合并关节僵硬、钉道感染、固定钉松动，造成行动不便，影响生活以及功能恢复。
liss是基于ao/asif微创外科（minimally invasive surgery）原则，在mipo［2］技术（minimally invasive plate osteosynthesis）基础上最新发展的一类新型的内固定系统，它汲取了髓内钉技术、生物接骨板技术及外固定支架的优点。
liss作为一项新的内固定技术，国内外学者已先后报道应用于临床上骨折的治疗［3～9］。
liss 接骨板是目前mipo技术最佳内植物，其形状与骨的解剖形态相适应。
同时，由于liss钢板靠近膝关节端有密集的螺钉固定孔（5～7个孔），而且旋入的螺钉在不同方向，liss骨端区域的自攻型锁定螺丝钉（locking head screws，lhs）的位置与角度均经过精确的设计，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的成角稳定性来维持，固定可靠。
liss骨端区域的锁钉不仅能以最佳方式支持和固定骨折部位，而且不会穿越髁间沟或穿至髌骨关节面。
liss接骨板的每个锁定螺丝钉可借助于精确瞄准器经皮拧入，因此在不暴露骨折区域的情况下，经皮插入接骨板并完成锁定螺丝钉的固定，体现了微创外科技术的原则。
本组应用liss治疗32例膝关节周围复杂性骨折患者，均取得满意的固定效果(见图1～6)。
在本组liss手术病例中，手术时间平均为75min，较传统手术短，是由于liss钢板的形状设计与骨的解剖轮廓一致，手术中无需预弯、塑形，应用方便，节省了手术时间；手术中避免了广泛切开暴露，减少了软组织的损伤。
手术失血量平均为240ml，较其他内固定方法失血量明显减少，体现了微创原则；4周即发现骨折断端有少量骨痂生成，8周骨痂生成量较其他内固定组明显增多。
骨折愈合过程加快这可能由于在复位固定骨骼时，骨折端不暴露，局部血运破坏少，同时，liss位于肌下骨膜外，与骨膜之间有一层薄薄的缝隙，其对骨面无压迫，可看作是一种不接触钢板，对骨折端血运无干扰，肌肉下置入减少了伤口的并发症与感染率。
笔者临床体会如下。
3.1手术时机所有患者均等待患膝肿胀充分减退后才进行手术（平均11.3天）。
这样有利于对软组织损伤有一个充分的认识，并可制定正确的治疗方案。
本组病例能有效地减少伤口并发症的另一重要原因是手术时机的掌握。
3.2手术适应证3.2.1胫骨平台复杂骨折胫骨近端关节内骨折中的a2、a3、c1、c2、c3型和近端骨干（近端的a、b、c型）骨折，关节内骨折的schatzkerⅱ、ⅳ、ⅴ、ⅵ型也是使用指征，实际上包括了胫骨近端几乎所有骨折类型。
对其中比较复杂的关节内c型骨折，由于设计成钢板最近端离关节面还有大约5～10mm的距离，可以配合使用空心钉辅助固定。
3.2.2股骨远端骨折对于关节外骨折（a1～a3）和简单的关节内骨折（c1～c2），动力髁钢板、股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉均可取得良好的效果，liss则不能显示其独特的优点。
但对于下列情况liss则可显示其独特的优越性：（1）股骨髁上短节段粉碎性骨折，尤其伴有骨质疏松时，此时，用交锁钉固定股骨远端困难；（2）全膝关节置换术后并发股骨髁上骨折，特别是股骨远端骨折块很短伴有或不伴有骨质疏松时；（3）高能量外力所致的c3型骨折。
目前c3型骨折仍是外科手术的难点，显露股骨髁关节面，尤其是内侧髁关节面，常用的内固定器（股骨髁钢板、逆行股骨髁上交锁钉）不利于关节面的复位和固定，特别是短节段的粉碎骨折，可造成内翻畸形、内固定失效；（4）全髋关节置换或翻修术侧股骨干远段骨折。
3.3术中注意点（1）注意提拉装置的应用，减少钢板与骨膜间的间隙；（2）注意关节面复位固定钉与liss板间的关系，关节内骨折复位后打入拉力螺钉必须确保这些螺钉不会影响到liss插入和导向手柄中螺钉的拧入；（3）注意螺钉拧入力量的把握，避免螺钉头未完全拧入接骨板；（4）术中容易损伤胫前血管和腓总神经而造成医源性损伤，应引起重视。
3.4疗效方面本组所有病例经过随访，都达到非常明显的骨期愈合，有大量的外骨痂生成。
有的患者术后1个月就已经可以弃拐行走，可见微创手术的确能明显缩短愈合时间，这与术后早期就进行功能锻炼有密切关系。
同时，本组患者术后无伤口感染，内固定物无松动、断裂，患肢功能恢复良好，未出现软组织的并发症。
综上，liss钢板固定法具有手术创伤小、固定可靠、软组织并发症低、术后恢复和骨折愈合快的优点，是治疗膝关节周围复杂骨折的有效手段。
参考文献［1］纪斌平.膝关节功能评估的历史与现状.中华骨科杂志，2004，4:244-248.［2］krettek c.forword:concepts of minimally invasive plate osteosynthesis . injury，1997，28(suppl):a1-2.［3］罗从风，高洪，仲飙，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折.中华创伤骨科杂志，2004，3:246-249.［4］schutz m，muller m，kaab m，et al.less invasive stabilization system (liss) in the treatment of distal femoral fractures.acta chir orthop traumatol cech，2003，70(2):74-82.［5］krettek c，schandelmaier p，miclau t，et al.minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (mippo) using the dcs in proximal and distal femoral fractures.injury，1997，28(suppl 1):a20-30.［6］marti a，fankhauser c，frenk a，et al.biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system for the internal fixation of distal femur fractures.j orthop trauma，2001，15:482-487.［7］schandelmaier p，partenheimer a，koenemann b，et al.distal femoral fractures and liss stabilization.injury，2001，32(suppl 3):sc55-sc63.［8］顾立强，王大平，郭刚，等.ao微创内固定系统(liss)治疗膝关节周围骨折的初步报告.第二届全国创伤骨科学术大会，2004.［9］罗从风，高洪，杨发民，等.经皮微创钢板固定法治疗胫骨干骺端骨折.中华创伤骨科杂志，2004，1:66-699。