年 月 日

表号：津劳登字8号

联系电话：

我单位承诺提供的退工材料真实有效，且与职工无争议,产生

的一切责任由我单位承担。

制表人： 单位( 章） 经办人： 年 月 日

经办人： 年 月 日

经审核，该单位在该区有 人享受失业保险金， 人不享受失业保险金。 失业保险管理部门（章）

公共就业服务机构（章）填表说明：第6栏中退工备案原因按照①协商一致-单位提出②协商一致-劳动者提出③试用期不合格④劳动者过失⑤不胜任工作⑥用人单位过失⑦医疗期满⑧客观情况发生变化⑨劳动者提出⑩终止合同-劳动者提出⑪终止合同-单位提出⑫企业破产或解散选择填写。第9栏中如享受失业保险金需填写失业金申领地名称。第10栏中单位需与职工协商后填写，不填写视为档案在原存档机构存放。

一式三份①失业保险管理部门②公共就业服务机构③用人单位

单位名称： 天津市人力资源和社会保障局制