感染危险因素
沙星或碳青霉烯类＋环丙
沙星
支气管扩张 无绿脓感染危 险因素
支气管扩张 有绿脓感染危 险因素
阿莫西林/克拉维酸
左氧氟沙星，莫西沙星 环丙沙星
LRIT抗生素治疗策略
一线抗生素－阿莫西林和四环素； 过敏者可选用新大环内酯类； 兼顾本国、本地的耐药情况； 当对一线药物均高度耐药且有临床意义时，
LRTI类型 严重程度
CAP
不严重
首选治疗
替代用药
青霉素G＋大环内酯类 氨苄西林＋大环内酯类 阿莫西林/克拉维酸＋大环内酯类 二、三代头孢菌素＋大环内酯类
左氧氟沙星 莫西沙星
CAP
严重
三代头孢菌素＋大环内酯类
三代头孢菌素＋左氧氟沙 星或莫西沙星
CAP
严重并有绿脓 抗绿脓杆菌头孢菌素＋环丙沙星 /β内酰氨酶抑制剂＋环丙
监测临床表现：如体温、呼吸频率，氧化指数、心 率、血压和神志；
CXR不适合作为早期疗效好的评价（因浸润影吸入 需要更长时间），但浸润影扩大提示预后不良；
6、CAP出院参考标准
已退热，T<37.9℃； 呼吸频率<25次/分； SaO2>89%; BP>90mmHg; 心率<100次/分； 能进食、精神神志正常；
1.急性症状性咳嗽是否给予治疗
咳嗽是保护反应，有助于气道炎性分泌物的去 除，因此当痰较多时，镇咳并不恰当，但严重咳嗽 可影响工作、休息；
祛痰剂、抗组胺药和支气管扩张剂在初诊LRTI 不推荐使用；
2、LRTI抗生素治疗的指征
怀疑或确诊肺炎 感染引起的AECOPD(呼吸困难加重、痰量
增多和脓性痰增多） 年龄>75岁 心衰 1型糖尿病 严重神经系统疾病
成人下呼吸道感染诊治新观点
－2005年ERS成人下呼吸道感染指南
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院呼吸科 陆慰萱
成人下呼吸道感染
（lower respiratory tract infection, LRTI)：
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP)
可选用左氧氟沙星或莫西沙星；
LRTI抗流感病毒治疗
对怀疑流感病毒的患者一般不推荐应用经验 性抗病毒治疗；
对有典型流感症状、发病<2天的高危患者， 处于流感流行期时，考虑抗病毒治疗；
下述LRTI门诊患者需随访
抗生素使用3天内无临床疗效者； 症状持续3周以上仍未消失者； 至少有以下2种症状的危重病人，在首诊2天后
CAP危险分层评分
病例特点
年龄
肿瘤 肝病 CHF, CVD, 肾功能不全
评分
年 (女性减10分)
30 20 10
R30/min, BPs<90 mmHg
20
ห้องสมุดไป่ตู้
T<35°C or 40°C
15
P 125/min
10
血尿素氮 30 mg/dL; 钠 <130 mmol/L
20
血糖 250 mg/dL; 红细胞压积 < 30%
3、CAP抗生素治疗
疗程：
一般肺炎：7－10天； LP：至少14天
治疗方法： 轻症CAP口服，中、重症CAP静脉注入；
序贯治疗：
体温连续2天正常，白细胞下降，咳嗽减轻，如胃 肠功能无障碍可开始序贯治疗
4、序贯治疗抗生素的选择
序贯治疗方案 相同药物/相同AUC 相同药物/更低AUC
不同药物/不同AUC
CAP病人
Age >50?
病史
NO
肿瘤，充血性心力衰竭，心血管病，
肾脏或肝脏疾病
YES YES
Class II-V
NO
体格检查
意识改变 P> 125/min, R> 30/min, BPs <90mmHg, T<35°C or >40°C
NO
Class I (低危，不需要住院)
YES
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
3. 何时考虑肺栓塞
DVT、近期手术、卧床4周、恶性肿瘤
LRTI鉴别诊断
4. 何时考虑有慢性呼吸道疾病？
喘息；呼气相延长；吸烟史；过敏症。 进行肺功能检查评定有无慢性肺病
5. 如何区别肺炎和其他下呼吸道感染？
有急性咳嗽和以下任何一种症状和体征的病人 应考虑肺炎：新出现的胸部局部体征；呼吸困难；呼 吸急促；持续4天以上发热。
三、CAP实验室检查：
所有住院患者都应立即血培养； 有胸腔积液者应立即细菌学检查； 有脓性痰者应及时涂片，革兰染色； 如脓性痰细菌培养结果与涂片革兰染色结果一致，确立
感染菌及药敏结果有临床意义； 抗生素治疗无反应的肺炎，只要患者通气功能允许都应
经纤支镜留取下呼吸道分泌物标本，包括PSB、BAL 对重症肺炎和可疑LP患者，组织、尿LP-1抗体，但血
建议治疗 高剂量阿莫西林、III代头孢菌素、氟喹诺酮类
氟喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷
II代头孢菌素、克林霉素、氟喹诺酮类 万古霉素、替考拉宁、利福平、利奈唑烷 氨基青霉素＋β内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类 强力霉素、大环内酯、氟喹诺酮类、 强力霉素、大环内酯、氟喹诺酮类、 氟喹诺酮、大环内酯 III代头孢＋氟喹诺酮类
LRTI类型 严重程度
首选治疗
LRTI＋
所有
阿莫西林或四环素
COPD＋
轻度
阿莫西林或四环素
COPD COPD
中/重度
阿莫西林/克拉维酸
合并绿脓感染危 环丙沙星 险因素
替代用药
阿莫西林/克拉维酸，大环内 酯，左氧氟沙星，莫西沙星
阿莫西林/克拉维酸，大环内 酯，左氧氟沙星，莫西沙星
左氧氟沙星，莫西沙星
推荐抗生素总结
病死率
0 or 1
1.5%
2
9.2%
3 分or以 上
22%
门诊治疗，除非 有其他社会问题
住院治疗
住院，经常收 入ICU
CAP严重度分级
CURB和PSI指数同等有效； CURB≥2或PSI IV级和V级肺炎患者，建议
住院治疗； 同时存在至少下列两项条件应收入ICU：
SBP<90mmHg; 严重呼吸衰竭（Pa2/FIO2<250); 胸部有肺多叶浸润； 机械通气； 脓毒性休克(用升压药>4h）
是LRTI感染还是非感染因素（心衰、肺栓塞、 季节性过敏）引起；
如是LRTI，是哪一部位？肺炎？急性支气管炎？ 感染病原体是细菌还是病毒
LRTI鉴别诊断
1. 何时考虑吸入性肺炎？
吞咽困难、久卧床的老年人、脑血管病后遗症、嗜 酒、意识障碍
2. 何时考虑心力衰竭？
年龄>65岁，伴端坐呼吸、心尖搏动异常或有心急 梗死病史
对无脓性痰的II型和III型AECOPD患者不推荐抗生素治疗
AECOPD可能合并铜绿假单胞菌感染
至少具备以下两点： 近期住院史； 抗生素频繁使用（4次/Y）或近期（3个月
内）应用史； 重度COPD（FEV1.0<30％） 既往急性加重时曾分离出铜绿假单胞菌或稳
(Albumin < 30 g/dl had an
OR 4.7 [2.5-8.7]<0.001)
Lim et al Thorax 2003;58:377-382
CURB65 评分
CONFUSION (MSQ < 8/10) UREA > 7mMol/l RESPIRATORY RATE 30/min SBP <90 OR DBP 60mmHg AGE 65 years
如怀疑肺炎，建议拍胸片确定诊断，此外 CRP>150mg/ml也提示肺炎可能
6. 门诊LRTI是否进行病原学检查
不推荐，对治疗和预后没有影响；
经验性抗生素治疗取决于疾病严重程度和当 地LRTI病原学情况；
临床流行情况及耐药情况；
二、LRTI治疗
大多数LRTI是自限性的，病程1－3周，一 些患者需要长期抗生素治疗；
静脉用药
莫西沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 克林霉素 氨基青霉素（氨苄青霉素/ 阿莫西林） 头孢呋新 红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 头孢曲松
口服用药
莫西沙星 左氧氟沙星 环丙沙星 克林霉素 阿莫西林
头孢呋辛酯 红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 头孢呋辛酯 头孢克肟
5、CAP疗效评价
入院后24－48h是治疗关键，此阶段易病情恶化；
完善检查后应给予第二疗程不同与初始治疗的抗生素治 疗
第三部分
慢性阻塞性肺部疾病急性加重 支气管扩张急性加重
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）
Anthonisen 等根据症状（呼吸困难、痰量 增加、脓痰）将AECOPD分为三型：
I型：具备以上三个症状； II型：具备以上二个症状； III型：局部以上一个症状； 抗生素治疗的适应证： Anthonisen I型； 出现脓痰Anthonisen II型； 有创或无创通气治疗的严重AECOPD
3、感染后咳嗽的经验性治疗
抗生素治疗没有价值； 试吸入异丙托溴铵； 如果吸入异丙托溴铵后咳嗽仍持续并影响患
者的生活质量，考虑吸入肾上腺皮质激素； 对于严重感染后咳嗽发作，在除外其他诱因
后可考虑短期口服肾上腺皮质激素； 中枢性镇咳药，如可待因和右美沙芬，只有
在其他方法无效时才使用；
推荐抗生素总结
10
pO2 < 60 mmHg
10
Fine MJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
危险分层与预后的关系
危险分层
(分数)
病例数 (%)
I (> 50) II ( 70) III (71-90) IV (91-130) V (> 130)