胞缺血缺氧疾病，甲亢等 投药过量：0.8～2.0ng/ml
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HF-REF的药物治疗——地高辛
适应证（Ⅱa类，B级）
已用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂，而仍持续有症状 LVEF≤45% 伴有快速心室率的房颤患者尤为适合
对心衰患者总死亡率影响为中性
改善症状的药物 1、利尿剂（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)
ACEI/ARB
β受体阻滞剂
醛固酮受体 拮抗剂
心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋）
HF-REF的药物治疗——利尿剂
作用机制：
主要作用于亨利氏髓袢升支粗段, 通过抑制Na+ /K+ /2Cl- 载体系统, 使尿中Na+ 、Cl- 和水的排泄增加
应用方法
从小剂量开始，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜
病情控制后以最小有效剂量长期维持
每日体重的变化是•最首可选靠袢的利监尿测剂指如标呋塞米、托拉塞米
– 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损
• 噻嗪类
– 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压
• 保钾利尿剂
《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》
时间 4.23 4.23
药物名称 氯沙坦钾片 地高辛片
剂量
途径 频次
12.5mg po
qd
0.125mg po
qd
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治疗经过
4月26日（D9）：
患者未诉活动后呼吸困难，夜间可平卧入睡，能进食 少量软饭。
查 体： BP133/70mmHg 神清、双肺呼吸音清，右下 肺呼吸音减低，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，未 闻及杂音，双下肢无水肿。
腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏肋下3横指可触 及，脾脏未触及。
双下肢无浮肿。
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入院诊断
入院诊断：
1.老年退行性瓣膜病
二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 阵发性心房颤动 心功能Ⅲ级（NYHA分级）
2、高血压病（2级，很高危）
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HF-REF的药物治疗——地高辛
地高辛中毒---原因
年龄：70岁左右半衰期延长，新生儿肾清除↓ 电解质紊乱：低钾、低镁、高钙 肾衰：约80%的地高辛以原形由肾脏排泄 药物相互作用：排钾利尿药、抗心律失常药、钙盐、
ACEI/ARB等 伴随疾病：冠心病、高心病、肺心病、心梗等伴心肌细
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治疗经过
4月19日（D2）：
时间 4.19 09:00
4.19 15:00 4.19-4.23 4.19-4.28 4.19-4.28 4.19-4.27
药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 氯化钾缓释片
呋塞米片
螺内酯片
酒石酸美托洛尔片
心房颤动伴心功能不全案例分析
病史摘要
一般情况
女，79岁，身高155cm，体重48kg。
因“发作性心悸、胸闷5个月，加重伴喘憋2天 ”入院。
患者于5个月前出现阵发性心悸，当时自摸脉
搏微弱，伴有头晕及肢体无力，无胸痛大汗、
无咳嗽咳痰及咯血，无一过性晕厥黑曚，无视
物旋转、恶心、呕吐，持续数分钟，休息后可
交感神经系统和 RAAS过度激活
心率↑，心肌耗氧↑ 和外周血管阻力↑
去甲肾上腺素等 儿茶酚胺大量释放
慢性收缩性心力衰竭治疗建议中华心血管病杂志 2002, 30(1):7-23
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本患者利尿剂的应用
半卧位入睡 肝大、啰音
啰音减少 呼吸困难减轻
啰音消失 平卧入睡
入量（ml） 尿量（ml）
托拉塞米 20mg iv st
托拉塞米 20mg iv st
呋塞米 20mg qd 螺内酯 20mg qd
本患者利尿剂的应用
用药教育
监测体重，观察水肿情况 病情控制后以最小有效剂量长期维持 服用时间：清晨服用
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出院带药
出院带药：
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片 呋塞米片 螺内酯片 地高辛片 华法林片
剂量
途径
频次
25mg
po
qd
12.5mg po
bid
20mg
po
qd
20mg
po
qd
0.125mg po
qd
2.5mg
po
qd
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治疗方案分析
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AF导致HF，HF导致AF
不良反应
1．电解质丢失：引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊 乱，当RAAS高度激活时尤易发生。
2．神经内分泌的激活：利尿剂的使用可激活内源性神 经内分泌系统，特别是RAAS。
3．低血压和氮质血症
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
适应证
有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均 应给予利尿剂（I类，C级）
监护要点
监护电解质：低钾血症 监护肾脏功能
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HF-REF的药物治疗——地高辛
作P酶，使细胞内 Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+ 水平，从而发挥正性肌力作用
通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰 作用
应用方法
0.1250.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半 已应用不宜轻易停用 NYHAⅠ级不应用
——《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》
本患者地高辛的应用
[K+](mmol/L) #REF!
地高辛 0.125mg
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本患者地高辛的应用
用药教育
不要自行更改服药剂量 合用药物时告知医生在服用地高辛 注意识别中毒反应并及时就诊：消化道、神经系统、
口唇紫绀，颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈 静脉怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阳性。
双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心前区隆起， 心尖搏动向左侧移位，可触及心前区抬举性搏动， 心浊音界向左侧扩大。心室率120次/分，房颤律， 二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音，无心包摩 擦音。
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入院查体
生化： 3.78mmol/L，脑利钠肽前体 238.2 pg/ml凝 血功能：INR 2.3 。
前日出入量：入量 1260ml，出量1460ml
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治疗经过
4月26日（D9）：
将美托洛尔片和氯沙坦片加量：
时间 4.26 4.26
药物名称 氯沙坦钾片 美托洛尔片
原剂量 12.5mg 6.25mg
肽钠
1.2g
iv
st
滴斗入 qd
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治疗经过
4月19日（D2）：
患者诉胸闷气短较前好转，夜间半卧位入睡。 查 体：口唇紫绀，颈静脉怒张，右下肺呼吸音减低，
双肺可闻及湿性啰音，心率120次/分、房颤律可闻及 杂音，肝大肋下3横指。双下肢无水肿。 胸片：双侧胸腔积液。 血生化：ALT:69.1U/L，K+ :2.97mmol/L，脑利钠肽 前体:7519pg/ml。 前日出入量：入量：490ml，尿量：2120ml
视觉
监护要点
监护电解质：低钾血症增加心律失常几率 监护肾脏功能 监护中毒反应
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HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
负性肌力药，以往一直被禁用于心衰的治疗 b阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明
治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低 长期治疗(>3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加
这种急性药理作用与长期治疗截然不同的效应
被认为是内源性心肌功能的“生物学效应” 而且是一种时间依赖性生物学效应 阻断神经内分泌系统，阻断心肌重塑
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交感神经系统激活贯穿心衰的发生发展全过程
交感神经激活
HF-REF的药物治疗 受体阻断剂
心力衰竭
升高血压，加重心肌缺血， 并构成心肌重构，心脏扩大
遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷， 从而减轻肺淤血，提高运动耐量
用法用量：
通常从小剂量开始，如呋塞米每日20 mg，或托拉塞 米每日10 mg，氢氯噻嗪每日25 mg，并逐渐增加剂 量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0 kg。
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HF-REF的药物治疗——利尿剂
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治疗经过
4月20日（D3）：
时间 4.20 09:00
4.20 23:00 4.20 4.20
药物名称 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 10%葡萄糖注射液 10%氯化钾注射液 托拉塞米注射液
华法林片
剂量 250ml 6ml 250ml 6ml 5mg
2.5mg
途径 ivgtt
治疗经过
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治疗经过
4月18日（D1）：
患者诉阵发性心悸，夜间半卧位入睡。 查 体:同入院查体。 辅助检查：生化：ALT 61.1U/L， 脑利钠肽前体
4935pg/ml
时间 4.18(D1) 4.18(D1)
药物名称
给药剂量 给药途径 给药频次
托拉塞米注射液
20mg
注射用还原型谷胱甘
ivgtt iv po
频次 st
st st qd
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治疗经过
4月23日（D6）：
患者诉呼吸困难较前明显好转，精神尚可，能进食少 量软饭。测体重患者体重已减轻1.3kg。