协议书

甲方：

法定代表人：

委托代理人：

乙方：姓名，性另，民族，系死亡人关系，身份证号：

户口所在地：

经常居住地：

联系电话：

姓名，性另，民族，系死亡人关系，身份证号：

户口所在地：

经常居住地：

联系电话：

鉴于：

1．乙方系死亡人的全体直系亲属。

2．死者系甲方，因原因于年月日在死亡。

3.死者基本情况：姓名：性别：，年龄：岁，身份证号：，户口性质：农业户口，直系亲属身份情况：

父亲：

母亲：

妻子：

子：

女：

4.为妥善处理死亡的善后事宜，依据中华人民共和国现行的法律法规规定，甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

第一条基本情况

甲方是乙方的；因原因于年月日在死亡，具体情况：事故情况、处理过程；截至目前，乙方住院的手术费、医药费、住院费、杂费等费用全部已由方先行垫付；现在情况：死亡还是出院还是完全康复。

第二条经甲乙方共同协商，同意由甲方向乙方一次性支付各类费用共计

元人民币（￥）（甲方已垫付的前期住院的费用除外），甲方向乙方支付上述费用后，甲方、乙方不再存在任何争议，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用；无论乙方内部如何分配、死者有无其他直系亲属、骨灰处理是否达到乙方要求、死亡鉴定结论如何、事件如何定性、医疗费和治疗费实际支出多少等其他任何原因，均不得向甲方要求增加任何费用或追究承担任何责任，也不得进行上访、投诉、诉讼等行为；否则丙方向甲方和乙方承担与上述金额等数额的违约金并承担全部责任。

上述所指各类费用包括但不限于以下费用：死者丧葬费（丧葬补助金）、死亡赔偿金（死亡补助金）、被扶养人生活费（供养亲属抚恤金）、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失、精神损害抚慰金等全部赔偿、补偿、补助费用。

第三条自甲、乙方双方签订本协议后，乙方收到甲方支付的万元人民币补偿款之日起，甲、乙方双方同意终结死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿和或赔偿、补偿差额的权利，放弃基于死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利；乙方及其近亲属不得再就死亡赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；就地按规定或习俗安葬；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。

第四条、付款方式和付款时间

本协议签署后日内，甲方一次性支付乙方全部赔偿金万元，支付方式为支付，乙方开具收款收条。

乙方共同指定的收款帐户为：户名，开户行：帐号：

甲方将本协议约定款项支付至乙方指定帐户，视为乙方全体人员收到，视为甲方完成付款义务。

第五条、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

第六条、乙方保证在签署并协议时，确认为死者的全部直系亲属，不存在遗漏、隐瞒和虚假情况。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议；如存在遗漏、隐瞒和虚假情况应承担双倍赔偿的责任。

第七条、甲方履行付款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间再无其他争议，任何一方不得反悔。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

第八条、违约责任

1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，应赔偿守约方的全部损失。

2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现权利的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费、公证费、律师费。

第九条、争议解决

甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交人民法院管辖。

第十条、其他

本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式份，具有同等法律效力，双方执叁份。

（以下无正文）

甲方：乙方：

甲方代表：乙方代表：

时间：时间：

联系电话：