主要问题
病历点评 主要问题
选用溶媒不当 水溶性维生素（水乐维他） 氯化钠/乳酸钠林格 水溶性维生素（水乐维他） + 氯化钠 乳酸钠林格 ……………….应溶于非电解质溶剂 应溶于非电解质溶剂 脂肪乳（英脱利匹特） 脂溶性维生素（ 脂肪乳（英脱利匹特）+ 脂溶性维生素（Ⅱ） 知维保） （知维保 ………………..脂溶性维生素宜溶于 脂溶性维生素宜溶于 脂溶性维生素宜溶于0.9%氯化钠 氯化钠 或5%葡萄糖注射液 葡萄糖注射液
病历点评 主要问题
联合用药不当 参芪扶正+艾迪 参芪扶正 艾迪 ………………..均含有黄芪 均含有黄芪 给药频次不合理 莫西沙星 400mg bid ……….宜qd 宜 胸腺肽α （基泰） 胸腺肽α1（基泰） 1.6mg ih qd ………..每周两次 每周两次
病历点评 配伍禁忌 主要问题
微量元素+脂肪乳 微量元素 脂肪乳 ………………… 脂肪乳破乳 庆大霉素+ 庆大霉素 地塞米松 + 氨溴索 + 0.9%NaCl ……………………沉淀 沉淀 5%GS+多烯磷脂酰胆碱 多烯磷脂酰胆碱+10%KCL 多烯磷脂酰胆碱 ……………………白色沉淀 白色沉淀 维生素C+谷氨酸钠 谷氨酸钠（ 维生素 谷氨酸钠（钾） ……………………维生素 分解失效 维生素C分解失效 维生素
门诊处方
处方前记部分
1. 临床诊断不规范
常见问题
（1）未写临床诊断： 未写临床诊断： 如诊断：未写 如诊断： 用药：乙肝疫苗 用药： 诊断： 规范写法 诊断：疫苗接种 /预防接种 （2）诊断不全或诊断与用药不符 诊断： 例1 诊断：高血压 用药：诺氟沙星胶囊、 用药：诺氟沙星胶囊、卡托普利片 规范写法 诊断：高血压 腹泻或其它等 诊断： 诊断： 例2 诊断：乳腺增生 上腹不适 用药： 用药：双氯芬酸乳胶剂
围手术期抗菌 药物使用问题
（3）选用依诺沙星、左氧氟沙星作为围手术期预防用药 选用依诺沙星、 卫生部38号文件 38号文 卫生部38号文件：严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手 术期预防用药 （4）行胆囊切除、经胆囊管胆道镜取石、颈部包块切除术。 胆囊切除、经胆囊管胆道镜取石、颈部包块切除术。 预防使用呋苄西林2g 预防使用呋苄西林2g bid 分析：该手术为Ⅱ类切口， 选用第二代头孢菌素， 分析：该手术为Ⅱ类切口，宜选用第二代头孢菌素，有反 复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。 复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦。 选用呋苄西林不妥
门诊处方点评
• 每月抽中、西药处方各不低于100张 每月抽中、西药处方各不低于100 100张 • 各临床科室轮流抽查 • 填写处方点评工作表
门诊处方点评
门诊处方 常见问题
• 处方颜色选择不正确
普通处方、二类精神药品处方--白色 普通处方、二类精神药品处方--白色 -儿科处方--淡绿色； 急诊处方--黄色 --黄色 儿科处方--淡绿色； 急诊处方---淡绿色 麻醉、一类精神药品处方---淡红色 麻醉、一类精神药品处方--淡红色 不同处方右上角均有标注如“ 不同处方右上角均有标注如“普”、“急”、 精一” 精二” “儿” “麻”、“精一”、 “精二”
处方点评的工作流程不合理处ຫໍສະໝຸດ 及用药分析合理处方及用药建议
向临床医师反馈
向医院质控办反馈
整
改
提出下一阶段工作计划
处方点评的内容
处方书写的规范性 用药的合理性
是否有用药指征 选用药品是否适宜 剂型或给药途径是否正确 用法、 用法、用量是否正确 联合用药是否适宜 有无重复给药 有无配伍禁忌或不良的相互作用 药物使用是否经济
出院病历专科用药分析
在院病历专科用药分析情况
Ⅰ类切口围手术期抗菌药物使用分析
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物使用分析
病历点评
给药途径不正确： 给药途径不正确： 奥美拉唑（洛赛克） 奥美拉唑（洛赛克） 静注 泮托拉唑（泮立苏） 泮托拉唑（泮立苏） 静注或入壶 ……………..宜静滴 宜静滴 重复用药 泮托拉唑+埃索美拉唑 泮托拉唑 埃索美拉唑 …………….均为质子泵抑制剂，作用机制相似 均为质子泵抑制剂， 均为质子泵抑制剂 托烷司琼+昂丹司琼 托烷司琼 昂丹司琼 …………….均为选择性 均为选择性5-HT3受体拮抗剂，作用机制相似 受体拮抗剂， 均为选择性 受体拮抗剂 给药时机不当 粒细胞集落刺激因子、 粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 巨噬细胞集落刺激因子、 粒细胞集落刺激因子、 粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子、 白 介素-11 介素 与化疗药同时使用 ……………宜停用化疗药 宜停用化疗药24~48小时后使用 宜停用化疗药 小时后使用
• 处方正文
复方克霉唑乳膏 20g×1支 用法 外用 × 支 用法: 用法： 规范写法 用法： 外用 适量 3次/日 次日 口服药
门诊处方 常见问题
20g 3次/日 次日
（3）给药途径不规范 ） 用法: 米康唑乳膏 20g×1支 × 支 用法 口服 20g 3次/日 次日 用法： 外用/涂患处 规范写法 用法： 外用 涂患处 适量 3次/日 次日 利多卡因 2%×5ml ×1支 用法 其它用法 1ml qd × 支 用法: 规范写法 用法: 皮下注射 穴位注射/关节腔注射 1ml qd 用法 皮下注射/穴位注射 关节腔注射 穴位注射
处方点评范围
• • • • 门诊处方点评 出院病历专科用药点评 在院病历专科用药点评 围手术期抗菌药物使用点评
处方点评的实施办法
第九条～ 《处方点评管理规范》第三章 第九条～第十一条 处方点评管理规范》 规定 门急诊处方抽样量：不少于总处方量的1 门急诊处方抽样量：不少于总处方量的1‰，且 点评总处方数不少于100 100张 点评总处方数不少于100张/月 病区抽样量：按出院病例数抽医嘱单>1% >1%， 病区抽样量：按出院病例数抽医嘱单>1%，且每 月点评病历数不少于30 30分 月点评病历数不少于30分 按某类或某一药物、或某一疾病的用药为中心， 按某类或某一药物、或某一疾病的用药为中心， 实行专项点评
处方点评工作实践与体会
西安交通大学医学院第一附属医院 魏友霞
我院基本情况
• 卫生部直属的西北地区最大的三级 甲等医院。 编制床位2326张，高 甲等医院。 编制床位 张 级职称400余人。 余人。 级职称 余人 • 临床医学为一级学科博士点。近年 临床医学为一级学科博士点。 获国家级基金项目等近300项。 获国家级基金项目等近 项
处方点评的依据
• 药典、说明书 药典、 • WHO、中华医学会等各专业委员会制定的用药指 WHO、 南和诊治标准 • 循证医学依据 • 达成专家共识的各项合理用药评价指标 • 国家制定的各种药物使用规范 • 高等医药院校教科书以及药动学、药理学、药物 高等医药院校教科书以及药动学、药理学、 治疗学、 治疗学、药物经济学等的理论依据
门诊处方
• 处方正文
3. 用法不规范 占不合格处方 30%
常见问题
用法” 遵医嘱” 自用” 如 （1）无“用法”、“遵医嘱” 、“自用”， 应写具体 ） （2）剂量不准确 ） 外用药 左氧氟沙星滴眼液 0.5%×5ml×1支 × × 支 用法: 用法 滴眼 5ml / 0.2mg 3次/日 次日 规范写法 用法： 滴眼 1滴 3次/日 用法： 滴 次日
门诊处方
处方前记部分
（3）诊断书写不规范 ）
常见问题
如：待查、要求检查、健康查体、月经病类、AD 、 待查、要求检查、健康查体、月经病类、 G40.901、ICD-16、D50.902 、 、 规范写法： 规范写法：发热待查或腹痛待查等 具体内容代替代码 特殊情况将代码含义在药房备案
门诊处方
处方前记部分
常见问题
住院病历（医嘱） 住院病历（医嘱）专科点评
• 每月抽查专科出院病历30-40份 每月抽查专科出院病历30 40份 30• 每日Ⅰ类切口手术出院病历 每日Ⅰ • 结合药物用量动态监测结果，随机点评专科在 结合药物用量动态监测结果， 院病历 • 药师查房、审方 药师查房、
出院病历专科用药分析
内容
1
处方点评的工作模式 处方点评效果评价与持 续改进 体会
2
3
一、处方点评的工作模式
建立处方点评制度
依据： 处方管理办法》 处方点评管理规范》 依据：《处方管理办法》及《处方点评管理规范》
处方点评的实施机构
• 依据 《医院处方点评管理规范》第二章 第五--第八条 医院处方点评管理规范》 第五---第八条 • 由医院药物与治疗委员会负责实施，其日常工作由药学部负 由医院药物与治疗委员会负责实施， 责
围手术期抗菌 药物使用问题
• 预防用药选药不当 预防用药选药不当 头孢吡肟预防感染， （1）开颅术后选用美罗培南 头孢吡肟预防感染，起点高 ）开颅术后选用美罗培南/头孢吡肟预防感染 卫生部38号文件 颅脑外科手术预防用药选择一、 号文件： 卫生部 号文件：颅脑外科手术预防用药选择一、二代头孢 菌素或头孢曲松 普遍使用三代头孢菌素。 （2）泌尿外科手术普遍使用三代头孢菌素。如拉氧头孢（相 ）泌尿外科手术普遍使用三代头孢菌素 如拉氧头孢（ 当于三代头孢）、头孢地嗪（康丽能）、头孢克肟（ ）、头孢地嗪 ）、头孢克肟 当于三代头孢）、头孢地嗪（康丽能）、头孢克肟（世福 ）、头孢甲肟 安捷健）， 头孢甲肟（ ），起点高 素）、头孢甲肟（安捷健），起点高 宜选择第一、二代头孢菌素或环丙沙星。 宜选择第一、二代头孢菌素或环丙沙星。
麻醉、一精处方无临床症状： 2. 麻醉、一精处方无临床症状：应填写清楚
常见问题
3. 麻醉、一精处方未填写身份证编号：如“未提 麻醉、一精处方未填写身份证编号： 或患者无身份证时，未提供代办人姓名、 供”，或患者无身份证时，未提供代办人姓名、身 份证号
• 处方正文
门诊处方 常见问题